/A2001-03.djvu

			D VANCE S 
_. _ __ T ...________ ......... 
_ 
 
IN CLINICAL 
- - ------ 
...........- 
---.-.--- 
 
'- -.........., 
 --- 
 
--= ---=- - ----=--=---- 
AND EXP ERI MENTAL 
MEDICINE 


WROC�?AW 
MEDICA�? 
UNIVERSITY 
PO�?AND 


- ....- ----=--- 


QUARTERLY 


2001, Vol. 10, No. 3 


>< 
LI') 
N 
O 
I 
O 
Cf') 
N 

 
Z 
(/) 
(/) 
- 



ADVANCES 
IN CLINICAL 
AND EXPERIMENTAL 
MEDICINE 


QUARTERLY 
2001, Vol. 10, No. 3 


Publisher 
Official Organ Wrocław Medical University 


Editor-in-Chief 
ANTONINA HAR�?OZI�?SKA-SZMYRKA 


Vice Editor-in-Chief 
BOGUMr�? HALAWA 


Secretary 
JULIA BAR 


Editorial Board 
RYSZARD ANDRZEJAK, ALrCJA CHYBrCKA, IRENA FRYDECKA, ZYGMUNT GRZEBIENIAK, 
STANIS�?AW JANKOWSKI, MARIAN KLrNGER, ANDRZEJ KOBLER, ELWIRA LrsowSKA, 
MARIA HANNA NIŻANKOWSKA, LESZEK PARADOWSKI (former editor), 
ANNA PRZONDO-MORDARSKA, ANDRZEJ STECrWKO, MARIA WARWAS, 
FELIKS WĄSIK, WOJCIECH WITKIEWICZ, WANDA WOJTKIEWrCZ-RoK, 
WALDEMAR WYSOKI�?SKI 


International Advisory Board 
NICOLAUS BLIN (Tlibingen, Germany), FLEMMING BURCHARTH (Copenhagen, 
Denmark), JERZY CZERNIK (Wrocław, Poland), ANDREE GOULLIER-FLEURET 
(Grenoble, France), ANDRZEJ GóRSKI (Wrocław, Poland), SUDHIR GUPTA (Irvine, USA), 
SERGE JOTHY (Toronto, Canada), FRANCrSZEK KOKOT (Katowice, Poland), 
JOEL D. KOPPLE (Torrance, USA), WALDEMAR KOZUSCHEK (Bochum, Germany), 
JERZY W. KUPIEC-WEGLINSKI (Los Angeles, USA), SHAUL G. MASSRY (Los Angeles, 
USA), STAN NECEK (Linz, Austria), GASTONE G. NUSSDORFER (Padova, Italy), 
ALOIS F. SCHARLr (Luzeme, Switzerland) 


Technical editorship 
ADAM BARG, MARIA KISIELNrCKA, MA�?GORZATA KUNIEWSKA-KAucz, 
URSZULA MĄDRZAK 
Address of Editorial Office 
:i.

4
.(


;:;;_

367 w
 
iw... ł ....- 
'- t::...J 1 
. ..
 

"'Y 




i 



Indexed in EMBASE/Excerpta Medica 


Adres internetowy: www.am.wroc.pIladvancesladvances.htmI 


Redakcja nie odpowiada za treść reklam 


Publikacja dofinansowana przez Komitet Badań Naukowych w ramach dotacji DOT 


Opracowanie typograficzne i projekt okładki: Maciej Szłapka 


Skład i łamanie: Pracownia Składu Komputerowego TYPO-GRAF 
Druk i oprawa: Wrocławska Drukarnia Naukowa PAN im. S. Kulczyńskiego Sp. z 0.0. 



EDITORIAL 


Adv. Clin. Exp. Med. 2001, 10, 3, 207-210 
ISSN 1230-025X 


STEPHEN M. DRANCE 


Some concepts of Open Angle Glaucoma 
at the end of the Second Millennium 


Department of Ophthalmalogy U.B.e. Vancouver, Canada 


Any such appraisal must be a subjective one 
and therefore r can only discuss where I think it 
stands at this time. 
As we enter the third millennium we can at 
last acknowledge that we know that rntroocular 
Pressure - rop in the majority of the Caucasian 
population is elevated above the upper level of 
normality in most patients suffeńng from glauco- 
ma and that even when it is not elevated rop still 
operates as a risk factor in a considerable number 
of patients [1, 2]. The pressure elevation is almost 
certainly due to an increased resistance to aqueous 
outflow as opposed to the notion that there were 
people who hypersecreted aqueous which was al- 
leged to be the cause of their pressure ńse [3]. 
Until fairly recently it was suspected that the ma- 
jor part of the aqueous outfłow ocurrs through the 
trabecular meshwork but it has now been establi- 
shed that the uveosleral route carries more aqueus 
than suspected [4]. While we know that trabecular 
cells change with ageing and glaucoma [5] we al- 
so know that degenerative mateńal is deposited in 
the trabecular meshwork [6]. The identification of 
genes that produce high pressures in some juveni- 
le glaucomas [7] and the identification of the 
TIGR Gene which may play a wider part in the 
glaucomas [8] may lead the way to further under- 
standing of the rop ńses and the rop instability in 
the disease. 
We have to continue keeping in mind that the- 
re are many patients with elevated IOP who live 
long productive lives without getting into visual 
trouble. While it was suggested that these patients 
with elevated rop could lose up to 40% of their 
axons without field defects [9] it has since been 
shown that the axonal counts of most patients with 
elevated rop remains respectably within normal 
levels for long peńods of time [10], It is therefore 


likely that in some people a diffuse loss ofaxons 
takes place as a result of high rop, there are others, 
possibly the majońty in whom that does not hap- 
pen. While IOP is a ńsk factor for glaucomatous 
damage, it does not appear to damage every body 
exposed to it. In many people other ńsk factors co- 
me into play, either on their own, or in conjunction 
with an elevated IOP and in some there maybe va- 
ńous clusters of many ńsk factors. 
None of the diagnostic tests so far devised, be 
they related to IOP [11] or its provocation [12], to 
mesurements of the resistance to outflow [13], to 
charting visual field abnorma1ity or the study of 
other psychophysical disturbances [14] or even to 
the appearances of the optic nerve [15], are positi- 
ve in a11 patients with chronic glaucoma. The fact 
that none of these findings are present in all glau- 
coma patients is only surpńsing if one thinks of 
glaucoma as having a single und uniform patho- 
physiology. If, on the other hand, one thinks of 
multiple, interacting risk factors the lack of con- 
formity and variation in the clinical picture of the 
disease would be expected rather than surpńsing. 
Let me illustrate this from some findings in the 
early 1980s from our and other laboratories, which 
showed that a sizeable proportion of ocular hyper- 
tensives, by definition with norma] discs and visu- 
al fields, had abnormal yelIow blue and blue green 
disturbances in their central visual fields. In Vanco- 
uver we also showed that those who had such colo- 
ur anomaly developed glaucomatous field defects 
significantly more often than those whose colour 
vision showed no abnormality [16]. The conclu- 
sion drawn from these two results suggested' that 
colour changes preceded traditional field defects. 
However we also found that in a quarter of 
glaucoma patients, with severe glaucomatous field 
defects the colour scores remained normai provi- 



208 


S. M. DRANCE 


ding the visual acuity was 6/6 or better. Now if the 
colour score anomalies preceded the field defects 
then one would ńghtly expect all the advanced 
field defects to be accompanied by colour anoma- 
lies. That is not so and there clearly was a disso- 
ciation of colour perception and visual field distur- 
bances and therefore in some the colour disturban- 
ces preceded visual field defects and were an ear- 
ly manifestation of damage while in others these 
colour disturbances occurred late or not at alI. This 
bńngs me to the interesting, unpublished, observa- 
tion that many post surgical cases had a greatly im- 
proved colour score but the scotomas remained 
unchanged. The natural course of the disease also 
has various patterns such as linear progression, 
curvilinear progression, episodic progression, no 
progression or even occasionally improvement 
[17]. r presented a number of other dissociations in 
the Shafer Lecture to the Ameńcan Academy in 
1980. So far this dissociation has not been explai- 
ned. rs it possible that there are those glaucoma pa- 
tients in whom there is a diffuse ganglion celIloss 
and others in whom the loss is quite focal while in 
many and maybe most both type of losses occur? 
Is it conceivable that the colour loss occurs with 
the diffuse loss while the localised scotomas are 
due to another mechanism which my often go to- 
gether. rs it likely that IOP produces certain pat- 
terns like diffuse loss and colour change while va- 
scular hypoperfusion results in the localised field 
defects. Is it possible that episodic progression is 
vascular while linear progression is rop related. 
r am as king questions to which I do not have an- 
swers but they illustrate the sad state of the impor- 
tant gaps in understanding the disease. 
Now I want to tum to the optic nervehead. We 
usually refer to glaucoma as a symptom1ess, pro- 
gressive neuropathy with characteństic visual field 
defects and optic disc appearance. r want to show 
you 4 optic discs of glaucomatous individuals. 
They are strikingly different but alI glaucomatous. 
Which one is characteństic? Surely they are all 
characteństic but very different. Does that diffe- 
rence denote some differences in the pathophysio- 
logy producing it? Would we be surpńsed if the vi- 
sual function disturbances were different in these 
four patients. The four disc appearances were se- 
lected to represent "pure" illustrations of 4 catego- 
ńes of current1y identified varying disc appearan- 
ces of glaucoma [18]. The one r want to show you 
next is a mixed type of focal ischemic and senile 
atrophic which occurs more commonly. rn Vanco- 
uver we found that clinically measurable generali- 
sed cup enlargements occur only in people with 
markedly elevated IOP [19]. rt is associated with 
shallow scotomas, which practicalIy never threa- 
ten fixation, they can be supeńor or infeńor in the- 


ir location. The focal ischemic discs are found 
most frequently in women with vasospastic ten- 
dencies and migraine. The visual field defects are 
deep, very circumscńbed and often threaten fixa- 
tion. They are always supeńor in their location al- 
though the inferior quadrants can also be involved 
but rarely by themselves. Senile atrophic discs are 
were found most often in people with systemic hy- 
pertension and/or ischemic heart disease. Their de- 
fects are relative, can be supeńor or infeńor in 10- 
cation and seldom are near fixation. The myopes 
have the features like the focal ischemic group but 
no female preponderance. The defects are also not 
exclusively supeńor in location. What all of sug- 
gests is that there are varying phenotypes of disc 
abnormality the features of which we should be 
able to recognise from the disc appearance and 
which may begin to explain some of the dissocia- 
tions r have already discussed. It also fits in welI 
with our findings of gender, migraine and disc he- 
morrhage as ńsk factors for the progression or co- 
urse of the disease [20]. We are in the process of 
trying to relate the disc appearances into the risk 
factors found in the NTG study. rt mayaiso begin 
to address why some our patients improve their 
course with pressure reduction and others do not. 
We have made great strides with om examina- 
tions of the visual field. It started with localised cen- 
tral defects plotted on Bjerrum's consulting room 
door [21], continued by showing peńpheral nasal 
steps on the arc peńmeter, folIowed by the introduc- 
tion of quantitative kinetic peńmetry on the tangent 
screen and then the Goldmann Peńmeter [22]. Ki- 
netic perimetry was supplanted by static perimetry 
[23], manual at first and subsequent1y computeńsed 
[24]. The computer has alerted us to short term and 
longterm fluctuation in the visual field [25]. The 
first is the enemy of early detection of field defects 
while the second produces difficulties in interpreta- 
tion of progression. Blue on yellow peńmetry [26] 
and lately frequency doubling peńmetry [27] have 
been introduced and we are current1y on the thre- 
shold of truly objective preimetry and YET we ha- 
ve not yet worked out the clinically important visu- 
al field abnormality and the recognition of what is 
clinically significant progression. We appear to ha- 
ve little knowledge in deciding who will be visual- 
ly handicapped by the disease in their lifetime as 
opposed to those in whom this will produce a visu- 
al handicap. The prediction of the quality of visual 
outcome needs to be fully researched. 
Soon we should be able to modify some of the 
other ńsk factors. We are already quite good, but 
not perfect, in alteńng the rOp. We will soon reco- 
gnise those glaucoma patients who should have 
their rops markedly reduced and who will benefit 
from the ńsks of doing so. We willleam to identi- 



Open Angle Glaucoma 


209 


f y those whose quality of vision, for their life time, 
requires less vigorous intervention on the rop si de 
but more attention to vasospasm, smoking, autore- 
gulation and yet others in whom the therapy for 
hypertension and life style changes to prevent 
atherosclerosis and maybe aspirin will be the im- 
portant therapeutic interventions. 
These differences are also important in terms of 
the success of neuroprotection. It may welI be that 
apoptosis and its prevention or minimisation is not 


References 


the only cascade to be interrupted. There may inde- 
ed be non-specific neuroprotection measures dealing 
with excititoxicity but more specific interferences 
with the varying initiating mechanisms of damage. 
These are exciting times and after the slumber 
of almost a century of the exc1usive fixation on 
IOP we are beginning to learn of the wider arena 
in which the enigmatic disease begins to shed its 
secrets hopefulIy for the betterment of the visual 
enjoyment of its victims. 


[1] CoIlaborative Normal-tension Glaucoma Study Group: Comparison of glaucomatous progression between 
untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures. 
Am. l. OphthaImol. L998, 126,487-497. 
[2] CoIlaborative NormaI-tension GIaucoma Study Group: The effectiveness of intraocular pressure reduction in 
the treatment of normaI-tension glaucoma. Am. J. OphthaImol. 1998, 126, 498-505. 
[3] Bowman W. R.: London OphthaImol. HospitaI Rep. 1865. 5, l. 
[4] Bill A.: ConventionaI and uveoscleraI drainage of aqueous humor in the cynomologous monkey at normal and 
high intraocuIar pressures. Exp. Eye Res. 1966, 5, 45-54. 
[5] Rohen J. W., Lutien-DrecoIl E.: Age changes of the tyrabecular meshwork in human & monkeyeyes. Altem ubd 
Entwicklung. Ed. H. Brent & J.H. Rohen, Schaterlauer Verlag, Stuttgart 1971, p. 1-36. 
[6] Lutjen-DrecoIl E., Futa R., Rohen J.H.: Ultra histochemical studies on tangential sections of the trabecular me- 
shwork in nonnaI and glaucomatous eyes. rnvest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1981,21,563-573. 
[7] Stone E. M., Fingert J. H., Alward W. L. W., Nguyen T. D., Polanski J. T. et al.: Identification of a gene that 
causes primary open angle glaucoma. Science 1997, 275, 668-670. 
[8] Nguyen T. D., Chen H., Huang W. D., Johnston J., Polanski J. T.: Gene structure and properties TIGR, an 
olfactomedin-related gIycoprotein clonrd ftom glucocorticoid-induced trabecular meshwOlx celIs J, Biol. Chem. 
1998,273,6348-6350. 
[9] Quigley H. A., Addicks E. M., Green W. R.: Optic nerve damage in glaucoma 3; quantitative correlation of ne- 
rve fiber loss and visual field defect in glaucoma, ischemic neuropathy, papilledema and toxic neuropathy. Arch. 
OpthaImol. 1982, 100, 135-146. 
[10] Mikelberg F. S., Yidegiligne H. M., Schulzer M.: Optic nerve axon count and axon diameter in patients with 
ocular hypertension and nonnaI visuaI fieIds. OphthaImology 1995, 102 (2), 342-348. 
[11] HoIlows F. c., Graham P. A.: IOP, glaucoma and glaucoma suspects in a defined population. Br. 1. Ophthalmol. 
1966, 50, 570-586. 
[12] Spaeth G. L. N.: Provocative tests and open angle glaucoma. Brit. J. OphthaImol. 1972,56,205-212. 
[13] Grant W. M.: CIinicaI measurements of aqueous outflow. Arch. Ophthalmol. 1951,46, 113-131. 
[14] Drance S. M., Lakowski R., SchuIzer M,. Douglas G. R.: Acquired Colour Vision Changes in Glaucoma. Arch. 
OphthaImoI. 1981,99,829-831. 
[15] Drance S. M., Motolko M.: Features ofthe Optic Disc in PregIaucomatous Eyes. Arch. OphthaImoI. 1981,99,991. 
[16] Drance S. M.: The Early Structural and functionaI disturbances of chronic open angle glaucoma. Ophtha1mo10gy 
1985,92,853-857. 
[17] Mikelberg F. S., Drance S. M.: The Mode ofProgression ofVisuaI Field Defects in Glaucoma. Am. J. Ophtha1mol. 
1984, 98 (4),443-445. 
[18] Geijssen H. c.: Studies on NormaI Pressure G1aucoma. Kugler Pub1ications Amstelveen, New York 1991. 
[19] NicoleIa M., Drance S. M.: Various glaucomatous optic disc appearances and their clinical corre1ations. Ophthal- 
moIogy 1996, 103,640-649. 
[20] The CoIlaborative NormaI- Tension Glaucoma Study Group: Risk factors for Progression of VisuaI Field Ab- 
normaIities in Norma1 Tension G1aucoma Am. l. Optha1mol. (in press). 
[21] Bjerrum J.: Ueber Eine Zufugung zur GewoenIicher Gesichtsmessungund uber das Desichtsfeld beim Glaukom. 
10 Internat. Med. Kongress, Berlin 1890, p. 68. 
[22] GoIdmann H.: Grundlagen exakter perimetrie. OphthaImologica 1945, 109,57-70. 
[23] AuIhorn E., Harms H.: VisuaI Perimetrie Handbook of Sensory Physiology. Springer Verlag, Berlin-Heidel- 
berg-New York 1972, p. 102-145. 
[24] HeijI A., Krakau C. E. T.: Computer Test Logics for Auromatic Perimetry. Acta Ophthalmol. 1977, 55, 
854-86 L 
[25] Flammer J., Drance S. M., Zulauf M.: DifferentiaI1ight threshold; Short and longterm fludtuation in patients 
with gIaucoma, noemaI controIs and patients with suspect gIaucoma. Arch. OphthaImoI. 1984, 102, 704-706. 



210 


S. M. DRANCE 


[26] Johnson C. A., Adams A. J., Casson E. J., Brandt J. D.: Blue-on-yellow perimetry can predict the development 
of glaucomatous visu al field loss. Arch. Ophthalmol. 1993. 111, 645-650. 
[27] Johnson C. A., Samueis S. J.: Screening for glaucomatous visual fie1s 10ss with frequency-doubling perimetry. 
Invest. OphthaImol. Vis. Sd. 1997,38.413-425. 


Address for correspondence: 
Stephen M. Drance 
Department of Ophtha1mology U.B.C. 
22211 Wesbroock MalI 
Vancouver B.C. V6T2B5 
Canada 


Received: 6.03.2001 
Accepted: 6.03.2001 


Pmca wpłynęła do Redakcji: 6.03.2001 r. 
Zaakceptowano do druku: 6.03.2001 r. 



PRACE ORYGINALNE 


Adv. Clin. Exp. Med. 2001, 10, 3, 211-220 
ISSN 1230-025X 


EWA LEWCZYKl, DOROTA WOJNICZ 2 , ZUZANNA DRULIS-KAWA1,3, 
W�?ODZIMIERZ DOROSZKIEWICZ 3 , STANIS�?AW JANKOWSKI 2 


Wrażliwość na wybrane antybiotyki ziarniaków Gram- 
-dodatnich, pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae 
oraz pałeczek niefermentujących izolowanych 
z zakażonych ran pooperacyjnych* 
Sensitivity to seleded antibiotics of Gram-positive coccus, 
Enterobacteriaceae baciłłi and non-fermentative bacilli 
isolated from postoperative wounds infedion 


I Dolnośląskie Centrum Pediatryczne im. l. Korczaka we Wrocławiu 
2 Katedra i Zakład Biologii i Parazytologii Lekarskiej AM we Wrocławiu 
3 Zakład Mikrobiologii Ogólnej, Instytut Mikrobiologii Uniwersytetu Wrocławskiego we Wrocławiu 


Streszczenie 
Wprowadzenie. Zakażenia rany pooperacyjnej są poważnym problemem terapeutycznym, który dotyczy m.in. 
właściwego doboru antybiotyków stosowanych w leczeniu tego typu infekcji. 
Cel pracy. Celem badań było określenie częstości występowania flory bakteryjnej w badanym materiale oraz ana- 
liza wrażliwości drobnoustrojów na 12 wybranych antybiotyków. 
Materiał i metody. Szczepy bakteryjne były izolowane z ropy. Wrażliwość szczepów na antybiotyki testowano 
metodą dyfuzyjno-krążkową według NCCLS [8] na podłożu Mueller-Hintona. Stosowano 12 antybiotyków: ami- 
kacynę (AK), amoksycyIinę (AMX), amoksycyIinę z kwasem kIawulanowym (AMC), aztreonam (ATM), cefuro- 
ksym (CXM), ceftazydym (CAZ), imipenem (IPM), piperacyIinę z tazobaktamem (TZP), ciprofloksacynę (CIP), 
gentamycynę (GE), linkomycynę (L) iwankomycynę (VA). 
Wyniki. Wśród 272 szczepów dominowały ziarniaki Gram-dodatnie (60,8%). Najczęściej izolowaną bakterią z za- 
każonej rany był gronkowiec złocisty (43,4%). Wszystkie badane ziarniaki Gram-dodatnie były wrażliwe na wan- 
komycynę. Większość szczepów wykazywała również wrażliwość na gentamycynę (68,8%), amikacynę (65,2%) 
i linkomycynę (62,2%). Wśród pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae 100% wykazywało wrażliwość na imipe- 
nem, a ponad 60% szczepów była wrażliwa na ceftazydym (80,9%), amikacynę (76,5%), cefuroksym (63,2%) 
i amoksycyłinę z kwasem klawulanowym (54,4%). W grupie pałeczek niefennentujących największą skuteczność 
wykazywał imipenem -77,5% szczepów wrażliwych. Szczepy MRSA, MRSE oraz E.faecalis były jednocześnie 
oporne na 2-7 antybiotyków. Wśród pałeczek jelitowych występowały szczepy oporne na 1-5 leków. Pałeczki nie- 
fermentujące były oporne na wszystkie testowane antybiotyki w 12,5%. 
Wnioski. W zakażonych ranach pooperacyjnych dominują ziarniaki Gram-dodatnie. Wankomycyna i imipenem 
wydają się najbardziej przydatne w leczeniu tego typu infekcji (Adv. Clin. Exp. Med. 2001, 10, 3, 211-220). 


Słowa kluczowe: zakażenie rany pooperacyjnej, flora bakteryjna zakażonej rany, wrażliwość na antybiotyki. 


Abstract 


Background. Postoperative wound infections are an important therapeutic problem, which concerns among other 
things the proper selection of antibiotics in chemotherapy of these infections. 


* Wynagrodzenie autorskie sfinansowane zotało przez Stowarzyszenie Zbiorowego Zarządzania Prawami Autorskimi 
Twórców Dzieł Naukowych i Technicznych KOPIPOL z siedzibą w Kielcach z opłat uzyskanych na podstawie art. 20 ustawy 
"O prawie autorskim i prawach pokrewnych". 



212 


E. LEWCZYK et al. 


Objectives. The aim of this study was to determination frequency appearance of the bacterial flora in examination 
materiais and analysis susceptibility of microorganisms to 12 antibiotics. 
Material and methods. The bacterial strains used in this study were isolated from pus. Sensitivity ofthe strains to 
antibiotics was tested by the disk-diffusion method - NCCLS (8) on the Mueller-Hinton agar. Twelve antibiotics 
were used: amikacin (AK), amoxicillin (AMX), amoxiciIlinlclavulanic acid (AMC), aztreonam (ATM), cefuroxi- 
me (CXM), ceftazidime (CAZ), imipenem (IPM), piperacillinltazobactam (TZP), ciprofloxacin (CIP), gentamicin 
(GE), Iincomycin (L) and vancomycin (VA). 
Results. Ofthe two hundred and seventy-two strains isolated the most common were Gram-positive cocci (60.8%). 
The most frequent bacteria in infected woum:ls was S. aureus (43.4%). All tested Gram-positive cocci were sensi- 
tive to vancomycin. Majority of the strains were susceptible to gentamicin (68.8%), amikacin (65.2%) and linco- 
mycin (62.2%). 100% of the Enterobacteriaceae bacilli were sensitive to imipenem. Above 60% showed sensiti- 
vity to ceftazidime (80.9%), amikacin (76.5%), cefuroxime (63.2%) and amoxicillinlclavulanic acid (54.4%). The 
nonfennentative baciIli were found to be most sensitive to imipenem - 77.5% of strains. The MRSA, MRSE and 
E. faecalis strains were resistant to 2-7 antibiotics tested. In case of Enterobacteriaceae some the strains showed 
resistance to 1-5 drugs. Among nonfennentative bacilli occurred the strains resistant to aU antibiotics tested. 
Conclusions. In postoperative wounds infections dominate Gram-positive cocci. Vankomycin and imipenem seem 
to be the most useful in chemotherapy of these infections (Adv. Clin. Exp. Med. 2001, 10, 3, 211-220). 


Key words: postoperative wounds infection, bacterial flora of infected wound, sensitivity to antibiotics. 


Zakażenia ran pooperacyjnych, będące następ- 
stwem zabiegów chirurgicznych, są poważnym 
problemem terapeutycznym. Mogą one powodo- 
wać ropienie i martwicę okolicznych tkanek, utru- 
dniając gojenie się rany [1]. Za kryteńum zakaże- 
nia rany operacyjnej uważa się stwierdzenie kli- 
nicznych cech zapalenia: bólu, tkliwości ucisko- 
wej, obrzęku, zaczerwienienia, ropnego wycieku 
z miejsca nacięcia, podwyższonej temperatury 
oraz rozejścia się brzegów rany [2-4]. 
Zakażenia są główną przyczyną śmiertelności 
u pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym. 
Częstość ich występowania w krajach rozwiniętych 
waha się od 2% dla zabiegów przepukliny pachwi- 
nowej do 20% dla zabiegów na jelicie grubym [2]. 
rnfekcje ran pooperacyjnych stanowią 5-40% zaka- 
żeń szpitalnych [4-6]. Przypuszcza się, że około 
60% wszystkich tych infekcji Jest wywołanych wła- 
sną florą chorego, która w czasie hospitalizacji zo- 
sta1a wymieniona na szczepy szpitalne. Drobnou- 
stroje kolonizujące pacjenta w sprzyjających warun- 
kach stają się inwazyjne, przyczyniając się m.in. do 
zakażeń ran pooperacyjnych [7]. 
Celem pracy było określenie częstości wystę- 
powania flory bakteryjnej w wydzielinie ropnej, 
pochodzącej z zakażonych ran pooperacyjnych 
oraz analiza wrażliwości drobnoustrojów na 12 
wybranych antybiotyków. 


Materiał i metody 


Przedmiotem badań był mateńał, pochodzący 
z zakażonych powierzchniowych ran pooperacyj- 
nych, pobrany od chorych hospitalizowanych 
w Katedrach i Klinikach: Chirurgii Urazowej i Chi- 
rurgii Ręki, Chirurgii Przewodu Pokarmowego 
oraz Chirurgii Naczyniowej AM we Wrocławiu 


w latach 1997-1999. Mateńał w postaci ropy, po- 
branej przez aspirację jałową igłą i strzykawką, lub 
jako wymaz na podłożu transportowym "Stuart" 
był przysyłany do Laboratońum Bakteńologiczne- 
go Wojewódzkiego Szpitala Chorób Dziecięcych 
im. J. Korczaka we Wrocławiu w celu identyfikacji 
gatunkowej drobnoustrojów oraz oznaczenia ich 
wrażliwości na antybiotyki. 
Treść ropną posiewano na podłoża stałe: agar 
z krwią, Mannitol Salt Agar i McConkey Agar (fir- 
my bioMeńeux). Szczepy bakteryjne były izolo- 
wane i identyfikowane na podstawie ich właściwo- 
ści biochemicznych za pomocą manualnych testów 
APr oraz automatycznego systemu mini-API (fir- 
my bioMeńeux) zgodnie z instrukcją producenta. 
Wrażliwość szczepów na antybiotyki oznaczo- 
no metodą dyfuzyjno-krążkową na podłożu Muel- 
ler-Hintona według NCCLS [8], używając krążków 
dla 12 antybiotyków: AK (amikacyna - 30 J..Ig), 
AMX (amoksycylina- 10 J..Ig), AMC (amoksycylina 
- 20 J..Ig + kwas klawulanowy - 10 J..Ig), ATM (aztre- 
onam - 30 J..Ig), CXM (cefuroksym - 30 J..Ig), CAZ 
(ceftazydym - 30 J..Ig), rPM (imipenem -10 J..Ig), TZP 
(piperacylina - 100 J..Ig + tazobaktam - 10 J..Ig), crp 
(ciprofloksacyna - 5 J..Ig), GE (gentamycyna - 10 J..Ig ), 
L (linkomycyna - 15 J..Ig), VA (wankomycyna - 30 
J..Ig). Wyniki oznaczeń odczytywano po 18 h inkuba- 
cji w temp. 35°C w warunkach tlenowych. 
Badanie oporności gronkowców na metycylinę 
wykonywano metodą dyfuzyjno-krążkową zgo- 
dnie z zaleceniami NCCLS [8]. 


Wyniki 


Wśród 272 szczepów izolowanych ze zmian 
ropnych, 164 stanowiły ziarniaki Gram-dodatnie 
(60,3%),68 pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae 



Wrażliwość na antybiotyki szczepów izolowanych z zakażonych ran 


213 


paleczki niefermentujące 
14,7% 


Enterobacteriaceae 
25% 


60,3% 
ziarniaki Gram-dodatnie 


Ryc. 1. Procentowy udział szczepów izolowanych 
z zakażonych ran pooperacyjnych 
Fig. 1. Percent participation of strains isolated from 
postoperative wounds infection 


(25%) oraz 40 pałeczki niefermentujące (14,7%) 
(ryc. 1). 
W każdej z tych grup określono częstość wy- 
stępowania poszczególnych gatunków bakteńi. 
W grupie ziarniaków Gram-dodatnich zidentyfiko- 
wano 118 szczepów Staphylococcus aureus (72%), 
23 Enterococcus Jaecalis (14%), 20 Staphyloco- 
ccus epidermidis (12,2%), 2 Staphylococcus sapro- 
phyticus (1,2%) oraz l Staphylococcus intennedius 
(0,6%) Połowa szczepów S. aureus oraz wszystkie 
szczepy S. epidermidis, z wyjątkiem 2, były met y- 
cylinooporne (MRSA - methicillin resistant S. au- 
reus i MRSE - methicillin resistant S. epiderl11idis). 
Wśród pałeczek jelitowych występowało 36 szcze- 
pów Escherichia coli (52,9%), 12 Proteus sp. 
(17,6%), 8 Enterobacter sp. (11 ,8%), 5 Morganella l11or- 
gani (7,4%), 4 Klebsiella pneumoniae (5,9%), 2 
Serratia l11arcescens (2.9%) oraz l Citrobaeter 
Jreundii (1,5%). Spośród pałeczek niefermentują- 
cych zidentyfikowano 30 szczepów Pseudomonas 


Staphylococcus intermedius 
Citrobacter freundii 
Serratia marcescens 


P 1 (0,4%) 
1 (0,4%) 
2 (0,7%) 
2 (0,7%) 
3 (1,1%) 
4 (1,5%) 


, 5 (1,8%) 

 7 (2,6%) 

____ł 8 (2,9%) 

 12 (4,4%) 
20 (7,4%) 

. p<, e' 23 (8,5%) 


Staphylococcus saprophyticus 
 
Sphingomonas paucimobilis 
Klebsiella pneumoniae 
Morganella morganii 


Acinetobacter baumannii 
Enterobacter sp. 
Proteus sp. 
Staphylococcus epidermidis 
Enterococcus Jaecalis 
Pseudomonas aeruginosa 
Escherichia coli 
Staphylococcus aureus 



 


.:. ":
"::".;
:. ", 
I:: 
.>: 

 
..... 
Q) 
0..1:: 
g .s 
0..<:) 
1::.2:: 
f: .5 
.<:: CI> 

-g 
I:: ::I 
o o 
.
 
 

 Q) 
N .:: 
N ca 
fj 
 
;>,0.. 

 
 

 o 
o o.. 
'O E 
N o 


 
'S 
 
ca.z 
-g .
 
-o 
EJ 'g 
c 
:E .
 

o 

;S 

 c 
c 

B 
o.Q 



 
c 

 5 
.UJ 
N . 

N 
C3
 
..c..c 


 


;;:t 00. 
 
 ' '" 
 
::! 

 1::: o 
o 00 c-- \D C') 00 00 00 V1 
::! ...... s:: V1 V1 V1 V1 V1 V1 V1 - 
to') 
 "-' 
"",U' 
;>, .- 

 
 
o .Q 


 u :E :E x 

 s:: 
 
 
 :E x :E 
S::-et: o -et: ....J -et: e: u -et: 
-et:,--, 


..ci 

 

 
=N 

 

 

 
'O 
o.. 
lO.) 
N 
() 
N 
CI> 
c, 
s:: 
'>: 

 
..... 
<) 
o.. 
o 
o 
o.. 
s:: s:: 
1:: o 

 0-8 
;>,.2:: 
s:: s:: 
o .- 
.N CI> 
c,.0 
.
 
 
"O 
 
e 
 
N 0;:: 

 
 
'O '-' 
o..
 
IO.)-!:::> 
N E 
() '" 
N - 
CI> "" 
.- kJ 
""',- 
.Qo 
o CI> 
.- () 
.D ._ 
00 
a;S 
lO.) 
 

 
 
1513 

g 
c 

B 
0.Q 



 
c 

 5 
..)UJ 

..) 
]:E 


 


C1\ V1 N "'. 
'"'"' 
 o ci -.D c..) ''1j
 
E: ""o 
.",:::: 
 o 
{,)"'- s:: - - - .- o o 
"", ----- 

 o 
,....., o 
"" - I I I I I 
"" 
 
.S; 
 fi 
"" 
 
E '" 
i::: o 
... 
 o 

 E ----- s:: 
 o o o o o 

 o o V1 V1 o 
'" ;;:t o o c-- c-- o I 
..9 
 - - - 
.
 II 
...... o 
.
 E 
 
"" 
-!:::> ::! o 
'" "'o 

 ""_ s:: '.. ----- 

 o o o 
;g '"'"' o o 00 I I I 
V1 .- - 
'" '- II 
"" .
 
-ź 

 
t" t"o 

 00 
E
 s:: V1 V1 ' 
E: 
 

 o 
"" o 
kJ ...... s:: 00 M ', .- 
o .9 

:g :E N :E u x 
..... s:: -et: 
 x :E :E 
S::-et: (l. U -et: U -et: -et: 
-et:_____ ..... 


..ci 
() 
;>, 
.
 
:N 
c 
c'" N N N I o C>'" N Ó -.i Ó ..,f' r-: o 

 
 N e') 
 
 
 I o 
II E 
 
E C>'" Q) 
Q) o N 
N o 00 o 'oD N \D ''" '" o 
t,) 
 t I I 
 I I I I ....... 
C I:j 
 
t,) .
 -t:> 
E: 
 g 
 

 
 ;:;: 
o o ''" 


s::: 


o 


"" 
;:;: "" 
t,) ;:;: 
?5 .
 
].2 
.2 e- 


 


C>'" 


o 
on 


c 


C>'" 



 
'o 

---- 
c
 
o -.o 
.- o 
.D ._ 
;>'.D 
- .- 
C - 
ro s::: 
ro ro 
-£'0 


 
E 
Z :::I 
'-"' s::: 
::= I 

6 
c", 
o u 

:
 
i:::9 
ro - 
Z f,; 
roZ 
s::: Q) 
..c: ..c: 
u- 
.- o 


 
-o 'u 
o u 
-o 8 
E '" 


o 
o 
....... 


c 


N 


C>'" 


« 
U) 
o:: 
::E 


o 


c 



 
'-' 
t,) 
c 
t,) 
..s 


 


 
V5 i5 


C>'" 


o;, 
on 
N 


c 


on 


ro .... 
c 
 
'()
U-.. 
'0 6 '" c f,;.
 
. .9 rn Q 
8. 
 .
 
 
<3f,;
f,; 


Z 


es 


o 


o o 


o 


o o 


o 


o o 


o 


o o 


o 


o o 


c:;, 
'oD 


'. 
B 
o 
o.. 
o 
::= 
-o 
o.. 
Q) 
N 
U 
N 
'" 
ro 
.D 
N 

 


I 
c 



 
. 
(5 
]5__ 
.er; 
f,; "-g 
];9 
.
 
 
-.... 
o 
Z ... 
'-"'1;; 
::= E 
'o :::I 

 c 
€' 
:06 
c", 
c u 

 0:;; 
Z .S: 
ro:9 
s::: C 
 
E .
 

.D 
ki 
 
;>.IU 
s::: 
 
ON 0;;:: 
-o lU 
8 t 
NJ5 
::= e 
-o  
e 
lU 

 

 



 
"" 
;:,: 
lU 
e 
i:l., 


C5 
'-' 
I:j 
:.t: 
'-' 
0i: 
lU 
-s:: 

 


ro .... 
c o 
'U
'" I 


c o 


o 


C>'" I 


o 
o 


c o 


''" 


I I I 


c 


o o o 


C>'" 


on 
I I N 


c 


o o N 


C>'" 


r-r-q 
l.tS v5 on 
- - N 


NNe') 


c 


C>'" 


0'
-=- 
<'> ' on "'N 


-<,>N 


<'>. e') 
<'> 00 
I <'> 


o "'. 
B 
o 
o.. 
o 
::= 
'o 
o.. 
Q) 
N 
U 
N 
'" 
ro 
.D 
N 
] 


o 


'oD 
r') 


\D 


E 
 1.0 ng/mL 
causes an increase in mortality. Safety of digoxin and its beneficial influence on symptoms and signs of heart fai- 
lure were proved in patients with cardiac failure of various etiology, sinus rhythm, atrial fibrillation, decreased and 
normal systolic function of left ventricle, with or without treatment with ACE-inhibitors (Adv. CIin. Exp. Med. 
2001, 10, 3, 249-255). 


Key words: heart failure. digoxin. 


Definicja 
niewydolności serca 
Niewydolność serca jest złożonym zespołem 
klinicznym, który może się rozwinąć w przebiegu 
każdej choroby serca upośledzającej funkcję ko- 
mór jako pompy. Głównymi objawami niewydol- 
ności serca są: duszność i szybkie męczenie się 
oraz zatrzymanie wody w ustroju prowadzące do 
upośledzenia wydolności czynnościowej i obniże- 
nia jakości życia. 


Epidemiologia przewlekłej 
skurczowej niewydolności 
serca 


Skurczowa niewydolność serca jest jedną 
z chorób obecnych czasów będących problemem 
o charakterze społecznym. Zapadalność roczną 
ocenia się na około 1-3 na 1000 osób i zależy od 
wieku badanej grupy. W badaniu Framingham 
roczna zapadalność w grupie wiekowej 45-54 r.ż. 



250 


M. WAWRZYNEK 


wynosiła 1/1000 wśród kobiet i 2/1000 wśród 
mężczyzn i rosła w każdej następnej dekadzie 
życia by w populacji 75-84 r.ż. osiągnąć wskaźnik 
odpowiednio: 1311000 i 1411000. Również choro- 
bowość ściśle zależy od wieku: w tym samym ba- 
daniu w populacji 50-59 r.ż. chorobowość wyno- 
siła 8/1000 osób, rosła do 2311000 osób w wieku 
60-69 lat i do 46/1 000 osób w wieku 70-79 lat, by 
osiągnąć 91/1000 w populacji 80-89 r.ż. [1]. 
Rokowanie li osób z rozpoznaną przewlekłą nie- 
wydolnością krążenia nadal jest niepomyślne. Rocz- 
na śmiertelność z powodu skurczowej niewydolności 
krążenia przekracza 20% wszystkich pacjentów, 
a wśród chorych w IV klasie według NYHA sięga 
nawet 50%. Umieralność z powodu skurczowej nie- 
wydolności krążenia w ostatnich dekadach wzrasta. 
Jest to ściśle powiązane ze starzeniem się populacji, 
wynikającym z poprawy opieki zdrowotnej w kra- 
jach rozwiniętych, a zwłaszcza ze skuteczniejszym 
leczeniem zawału mięśnia sercowego i nadciśnienia 
tętniczego, które są najczęstszymi przyczynami skur- 
czowej niewydolności krążenia. Dlatego zwiększa 
się w populacji liczba osób żyjących z uszkodzonym 
sercem w przebiegu zawału mięśnia serca lub nadci- 
śnienia tętniczego, czyli liczba osób zagrożonych po- 
wstaniem niewydolności krążenia [2]. 


Etiologia i patofizjologia 
niewydolności serca 
Niewydolność serca może być następstwem 
chorób osierdzia, mięśnia sercowego, wsierdzia 
lub dużych naczyń. Rozwija się na skutek różnych 
nieprawidłowości w zakresie czynności lewej ko- 
mory: od dominującej dysfunkcji rozkurczowej ko- 
mory (częstość szacunkowa 30-50%), odznaczają- 
cej się prawidłową wielkością jamy i prawidłowym 
wyrzucaniem krwi, lecz upośledzonym napełnia- 
niem, do dominującej dysfunkcji skurczowej 
(częstość szacunkowa 50-70%), charakteryzująca 
się znacznym poszerzeniem komory i zmniejsze- 
niem ruchomości jej ścian. Głównym wskaźnikiem 
zaburzenia skurczowego jest zmniejszenie frakcji 
wyrzutowej lewej komory zwykle poniżej 40%, 
czemu na ogół towarzyszy zwiększenie jej objęto- 
ści końcoworozkurczowej i końcowoskurczowej. 
U około 2/3 chorych z zaburzeniem funkcji 
skurczowej lewej komory przyczyną niewydolno- 
ści serca jest choroba wieńcowa, a ponadto: nadci- 
śnienie tętnicze, choroba tarczycy, nadużywanie 
alkoholu, zapalenie mięśnia sercowego i inne. 
Na podstawie ostatnio przeprowadzonych ba- 
dań u chorych z przewlekłą niewydolnością serca 
stwierdzono, iż związek między stanem czynno- 
ściowym serca a objawami klinicznymi jest nie- 
wielki [3J, a znaczącą rolę w zmniejszeniu toleran- 
cji wysiłku mogą odgrywać czynniki pozaserco- 


we, takie jak: zmiany czynności naczyń obwodo- 
wych, mięśni szkieletowych i płuc oraz aktywno- 
ści neurohormonalnej i odruchów autonomicz- 
nych [4]. W związku z udziałem czynników poza- 
sercowych, których normalizacja następuje powo- 
li, poprawa hemodynamiczna pod wpływem leków 
u chorych z przewlekłą niewydolnością serca nie 
od razu i nie zawsze oznacza poprawę kliniczną. 
Głównym przejawem progresji choroby jest 
przebudowa serca, czyli zmiana geometrii lewej 
komory - poszerzenie, przerost i przyjęcie bar- 
dziej kulistego kształtu. Zmiana wielkości komo- 
ry, poza wzrostem obciążenia hemodynamicznego 
ścian serca i upośledzeniem jego mechanicznej 
sprawności, prowadzi do wzrostu przepływu 
wstecznego przez zastawkę mitralną, co sprzyja 
utrzymaniu i nasileniu procesu przebudowy. 
Istnieje wiele dowodów wskazujących na 
istotny udział pobudzenia układów neurohormo- 
nalnych w przebudowie i przez to w narastaniu 
niewydolności serca [5]. 
U chorych z niewydolnością serca stwierdza 
się zwiększone stężenia we krwi lub w tkankach 
noradrenaliny, angiotensyny II, aldosteronu, endo- 
teliny, które wywierają niekorzystny wpływ na 
strukturę i czynność serca. Zwiększają obciążenie 
hemodynamiczne komory na skutek zatrzymywa- 
nia sodu i skurczu naczyń obwodowych, a także 
wywierają bezpośrednie działanie toksyczne na 
serce [6, 7J. Zarówno czynniki neurohormonalne, 
jak i cytokiny, występujące u chorych z niewydol- 
nością serca w zwiększonym stężeniu. pobudzają 
włóknienie mięśnia sercowego [8, 9], co pogłębia 
zaburzenia architektoniki i zmniejsza sprawność 
niewydolnego serca. Na podstawie powyższych 
obserwacji wyciągnięto wniosek, iż najskutecz- 
niejszym sposobem zmniejszenia ryzyka hospitali- 
zacji i zgonu u chorych z niewydolnością serca jest 
ingerencja w mechanizmy odpowiedzialne za po- 
stęp choroby, a nie pobudzanie (nieswoiste) kurcz- 
liwości niewydolnej lewej komory [10], za czym 
przemawiają wyniki badań z zastosowaniem inhi- 
bitorów ACE i leków blokujących receptory beta. 


Leki inotropowo-dodatnie 
stosowane w leczeniu 
zastoinowej niewydolności 
krążenia 
Gilkozydy naparstnicy - 
wielokierunkowy mechanizm 
działania 


Wpływ na hemodynamikę. Korzystne działa- 
nie inotropowo-dodatnie glikozydów naparstnicy 



Stosowanie leków o działaniu inotropowo-dodatnim 


251 


na mięsień sercowy u chorych z niewydolnością 
serca polega na kompetycyjnym hamowaniu ATP- 
azy sodowo-potasowej, co prowadzi do zwiększe- 
nia wewnątrzkomórkowego stężenia sodu. Sód we- 
wnątrzkomórkowy jest wymieniany na zewnątrz- 
komórkowy wapń. Wysokie wewnątrzkomórkowe 
stężenie jonów wapnia pozwala na zwiększone 
wiązanie białek kurczliwych: aktyny i miozyny, co 
nasila kurczliwość mięśnia serca. 
Digoksyna, podana dożylnie u pacjentów 
z niewydolnością krążenia i rytmem zatokowym, 
powoduje zmniejszenie ciśnienia zaklinowania 
(w kapilarach płucnych), ciśnienia w prawym 
przedsionku, systemowego oporu naczyniowe- 
go, częstości rytmu serca, przy czym jedno- 
czesna terapia inhibitorami ACE zmniejsza 
wpływ wazodilatacyjny dożylnie podanej digo- 
ksyny. U pacjentów z frakcją wyrzutową 30% 
i niższą digoksyna podana dożylnie znacząco 
modyfikuje profil rozkurczowy, powodując spa- 
dek szybkości szczytowego przepływu przez za- 
stawkę mitralną we wczesnym okresie rozkurczu 
(peak E) i stosunku szczytowych szybkości prze- 
pływu we wczesnej i późnej fazie rozkurczu 
(ElA) wskutek zmniejszenia ciśnienia napełnia- 
nia lewej komory [11]. 
Doustne przewlekłe podawanie digoksyny 
u pacjentów z frakcją wyrzutową 29% już po 3 ty- 
godniach leczenia przywraca właściwą odpowiedź 
chronotropową serca i czynnościową lewej komo- 
ry na wysiłek fizyczny. Wpływ ten wyraża się 
wzrostem częstości rytmu serca dopiero po osią- 
gnięciu 40% obciążenia wysiłkiem maksymalnym 
(podobnie jak u osób zdrowych) w porównaniu 
z początkowym nagłym wzrostem częstości rytmu 
serca u chorych w grupie kontrolnej. W przeci- 
wieństwie do chorych nieleczonych digoksyną, 
u których wysiłek powoduje znaczący wzrost ob- 
jętości końcoworozkurczowej i końcowoskurczo- 
wej przy niezmienionej frakcji wyrzutowej, u pa- 
cjentów leczonych digoksyną frakcja wyrzutowa 
rośnie dzięki zmniejszeniu objętości końcowo- 
skurczowej lewej komory [12]. 
Digoksyna może modyfikować upośledzoną 
odpowiedź lewej komory na wysiłek fizyczny, 
a wpływ ten jest w dużym stopniu uzależniony od 
właściwości chronotropowych digoksyny [13]. 
U pacjentów z pierwotnym nadciśnieniem płuc- 
nym i niewydolnością prawej komory digoksyna 
znacznie zwiększa rzut serca [14]. 
Efekt neurohumoralny. Zahamowanie ATP- 
-azy sodowo-potasowej we włóknach aferentnych 
nerwu błędnego prowadzi do zwiększenia wrażli- 
wości baroreceptorów w sercu, co zmniejsza im- 
pulsację współczulną z ośrodkowego układu ner- 
wowego [15]. 
Hamując ATP-azę sodowo-potasową w ner- 


kach, glikozydy naparstnicy zmniejszają ponadto 
wchłanianie zwrotne sodu w kanalikach nerkowych; 
wynikiem tego jest zwiększenie ilości sodu dociera- 
jącego do dystalnych odcinków nefronów, prowa- 
dzące do zahamowania wydzielania reniny [16]. 
Digoksyna, podana dożylnie w małej dawce 
(0,25 mg) pacjentom z podwyższonym ciśnieniem 
napełniania i ciężką dysfunkcją lewej komory, nie 
wywierając wykrywalnego efektu inotropowego 
lub hemodynamicznego, znacznie obniża wydzie- 
lanie noradrenaliny pochodzenia sercowego, ale 
nie wpływa na całkowite ustrojowe wydzielanie 
noradrenaliny [17]. Dożylne podanie digoksyny 
w dawce 0,01 mglkg m.c. powoduje natomiast 
znaczące zmniejszenie stężenia w osoczu noradre- 
naliny, aktywności reninowej, angiotensyny n 
i wzrost stężenia ANP i cGMP. Zmiany te sugeru- 
ją, że digoksyna wpływa hamująco na wydzielanie 
substancji naczyniokurczących, takich jak: nora- 
drenalina i angiotensyna II, a pobudzająco na endo- 
genne substancje naczyniorozszarzające, takie jak 
ANP i cGMP u pacjentów z niewydolnością serca. 
Digoksyna podawana doustnie przewlekle ob- 
niża stężenie noradrenaliny osoczowej, zwiększa 
napięcie nerwu błędnego oraz zapobiega pogor- 
szeniu zmienności częstości rytmu serca, co prze- 
mawia za korzystnym wpływem digoksyny na po- 
prawę wrażliwości baroreceptorów u pacjentów 
z przewlekłą niewydolnością serca [18]. 
U pacjentów leczonych digoksyną, diuretyka- 
mi i inhibitorami ACE zwiększenie dawki pod- 
trzymującej digoksyny z średnio 0,2 do 0,39 mg/d, 
przy utrzymaniu jej stężenia w przedziale terapeu- 
tycznym, po kilkunastu tygodniach od wprowa- 
dzenia zmiany dawki, jakkolwiek powoduje 
znaczny i utrzymujący się wzrost frakcji wyrzuto- 
wej lewej komory, nie wpływa znamiennie na pro- 
fil neurohumoralny [19] ani na zwiększenie 
zmienności częstości rytmu serca [20]. 
Wyniki przytoczonych badań sugerują, iż 
może istnieć rozbieżność między wpływem digo- 
ksyny na hemodynamikę i profil neurohumoralny. 
Mała dawka digoksyny, nie wywierająca wpływu 
na hemodynamikę, może poprawić profil neuro- 
humoralny. Większa dawka może spowodować 
zwiększenie efektu hemodynamicznego bez dal- 
szej poprawy profilu neurohumoralnego [13]. 
W początkowych stadiach niewydolności krą- 
żenia leczenie digoksyną częściowo przywraca 
dobowy wzorzec kontroli autonomicznej zmien- 
ności rytmu serca w czasie dnia, ale nie wywiera 
istotnego wpływu na zmienność częstości rytmu 
serca w czasie godzin nocnych [18]. 
Efekt kliniczny. Leczenie digoksyną popra- 
wia jakość życia, zmniejsza częstość kolejnych 
hospitalizacji z powodu pogorszenia niewydolno- 
ści serca, wywiera niewielki wpływ na przeżycie. 



252 


M. WAWRZYNEK 


Na podstawie wyżej wymienionych obserwa- 
cji wysunięto hipotezę, że glikozydy naparstnicy 
działają w niewydolności serca głównie przez tłu- 
mienie pobudzenia układów neurohumoralnych, 
a nie w wyniku zwiększenia kurczliwości mięśnia 
sercowego. 


Pozostałe leki 
inotropowo-dodatnie 


Do lek6w inotropowo-dodatnich należą: 
a) inhibitory fosfodiesterazy (amrinon, eno- 
ksymon, milrinon, vesnarinon), które zmniejszają 
rozpad cAMP, zwiększając jego stężenie w ko- 
mórkach mięśnia sercowego i naczyń krwiono- 
śnych, co powoduje wzrost stężenia jonów wap- 
niowych dostępnych dla białek kurczliwych serca. 
Działają silnie inotropowo-dodatnio, rozszerzają 
naczynia tętnicze i żylne, zwiększają objętość wy- 
rzutową serca; 
b) agoniści receptorów dopaminowych alfa 
i beta (dopamina, dobutamina, ibopamina). Dzia- 
łanie inotropowo-dodatnie dopaminy polega na 
bezpośrednim pobudzaniu receptor6w beta I oraz 
na pośrednim ich pobudzaniu przez uwalnianie 
przez dopaminę norepinefryny z zakończeń adre- 
nergicznych w sercu; 
c) agoniści receptorów beta (ksamoterol). 
Siła działania, efekt wazodilatacyjny i wpływ 
na przeżycie leków inotropowo-dodatnich innych 
niż digoksyna były oceniane w wielu badaniach 
(pRIME II, VEST). 
Substancje zwiększające kurczliwość mięśnia 
serca lub powodujące wazodilatację (miirinon, 
ksamoterol, epoprostenol, flosekwinan), mimo po- 
zytywnego wpływu wywieranego na wskaźniki 
sercowe zarówno w spoczynku, jak i w czasie wy- 
siłku, powodowały zmniejszenie przeżywalności. 
W przeciwieństwie do nich, leki o działaniu ino- 
tropowo-ujemnym (leki blokujące receptory beta) 
zmniejszały nasilenie objawów niewydolności 
i poprawiały przeżywalność. W związku z wyka- 
zaniem wzrostu śmiertelności po zastosowaniu le- 
ków poprawiających hemodynamikę i kurczli- 
wość serca ( PRrME II. VEST ) wysunięto hipote- 
zę neurohumoralną, zgodnie z którą substancje 
tłumiące aktywację neurohumoralną w zastoino- 
wej niewydolności krążenia miały poprawiać 
przeżywalność. Hipotezie tej przeczą wyniki ba- 
dań nad ibopaminą (substancją poprawiającą tole- 
rancję wysiłku i hamującą aktywację neurohumo- 
ralną - badanie DlMT), której stosowanie wiązało 
się ze zwiększoną umieralnością. Dotychczas nie 
wiadomo, dlaczego substancje poprawiające funk- 
cję serca i zapobiegające nadmiernej aktywacji 
neurohumoralnej mają ujemny wpływ na przeży- 
walność [20]. 


Bezpieczeństwo digoksyny 
i wskazania do jej stosowania 


Glikozydy naparstnicy są stosowane od po- 
nad 200 lat w objawowym leczeniu niewydolno- 
ści serca. Digoksynajestjedynym glikozydem na- 
parstnicy ocenionym w badaniach z grupą kon- 
trolną i z użyciem placebo oraz jedynym uznanym 
za skuteczny i dopuszczony do stosowania u cho- 
rych z przewlekłą niewydolnością serca przez 
FDA. W kilku badaniach z grupą kontrolną 
i z użyciem placebo stwierdzono, że leczenie di- 
goksyną przez okres 1-3 miesięcy może zmniej- 
szyć objawy podmiotowe oraz poprawić jakość 
życia, wydolność fizyczną i tolerancję wysiłku 
u chorych z łagodną lub umiarkowaną niewydol- 
nością serca [22, 23J. Opisane korzystne efekty 
nie zależały od rytmu serca (prawidłowy rytm za- 
tokowy, migotanie przedsionk6w), przyczyny 
niewydolności serca (kardiomiopatia niedo- 
krwienna lub o innej etiologii), innego stosowane- 
go leczenia (z inhibitorem ACE lub bez). Dołą- 
czenie digoksyny poprawiało stan kliniczneg 
i frakcję wyrzutową, jej odstawienie wiązało się 
natomiast z pogorszeniem hemodynamicznym 
i klinicznym [22, 23J. Odległe efekty leczenia di- 
goksyną u chorych z przewlekłą niewydolnością 
serca oceniano tylko w jednym badaniu - Digita- 
lis rnvestigation Group (DIG) z grupą kontrolną 
i z użyciem placebo. W tym badaniu 6800 pacjen- 
tów z kardiomiopatią niedokrwienną lub o innej 
etiologii, z łagodną lub umiarkowaną niewydolno- 
ścią serca otrzymywało losowo placebo lub digo- 
ksynę (do 0,5 mg/d), jako uzupełnienie leczenia 
diuretykami i inhibitorami ACE, przez 28-58 
miesięcy (średnio 37 miesięcy) [24J. Pierwotnym 
celem badania była przeżywalność, a ważnym ce- 
lem drugorzędnym - ryzyko hospitalizacji z po- 
wodu niewydolności serca. Leczenie digoksyną 
nie miało wpływu na przeżycie (p = 0,8); niewiel- 
kie zmniejszenie ryzyka zgonu z powodu niewy- 
dolności serca wydawało się zniesione przez 
wzrost ryzyka zgonu z innych przyczyn. Mimo że 
leczenie digoksyną zmniejszyło ryzyko hospitali- 
zacji z powodu niewydolności serca o 28% (p < 
<0,001), to ryzyko hospitalizacji z jakiegokol- 
wiek powodu zmniejszyło się tylko o 6%. 
Z analizy podgrup wynikało, że pacjenci 
z bardziej nasiloną niewydolnością według NYHA, 
większym wskaźnikiem sercowo-piersiowym lub 
mniejszą frakcją wyrzutową lewej komory, odnie- 
śli największą korzyść bezwzględną i względną 
z leczenia digoksyną. Wyniki badania DlG wska- 
zują, że główną korzyścią ze stosowania digoksy- 
ny w niewydolności serca jest zmniejszenie obja- 
wów podmiotowych i poprawa stanu klinicznego, 
dzięki czemu zmniejsza się ryzyko hospitalizacji 



Stosowanie leków o działaniu inotropowo-dodatnim 


253 


z powodu niewydolności serca, a przez to koszt 
leczenia. Prawdopodobnie leczenie digoksyną nie 
wywiera wpływu lub wpływa tylko nieznacznie 
na przeżycie, co jest ważne, ponieważ jest to jedy- 
ny lek inotropowo-dodatni, który nie zwiększa 
śmiertelności. Nie wykazano korzystnego wpły- 
wu digoksyny na postęp niewydolności serca, 
a tylko niewielki na przeżycie, dlatego ograniczo- 
no wskazania do jej wczesnego stosowania, uzna- 
jąc za właściwe dołączanie jej do leczenia u cho- 
rych, u których objawy utrzymują się, mimo sto- 
sowania leków zmniejszających ryzyko zgonu 
i hospitalizacji (inhibitory ACE, leki blokujące re- 
ceptory beta) [25]. 
Zaleca się stosowanie digoksyny w połączeniu 
z diuretykami, inhibitorami ACE i lekami blokują- 
cymi receptrory beta, zwłaszcza u chorych z nie- 
wydolnością serca i migotaniem przedsionków 
z szybką częstością komór, jakkolwiek beta-bloke- 
ry mogą być skuteczniejsze w opanowywaniu 
szybkiej częstości komór podczas wysiłku [26, 
27]. Zaleca się ponadto leczyć digoksyną chorych 
z umiarkowaną lub ciężką niewydolnością serca 
(III lub IV klasa według NYHA), czyli: 
a) osoby, u których utrzymują się objawy kli- 
niczne, mimo leczenia diuretykiem, inhibitorem 
ACE i lekiem blokującym receptrory beta, 
b) osoby, które były hospitalizowane z powo- 
du niewydolności krążenia więcej niż raz, 
c) osoby z bardzo nasilonym upośledzeniem 
czynności skurczowej lewej komory lub utrzymu- 
jącym się powiększeniem serca (wskaźnik serco- 
wo-piersiowy > 0,55). 
Digoksyny nie należy stosować u chorych 
z blokiem zatokowym lub przedsionkowo-komo- 
rowym znacznego stopnia, jeżeli nie mają 
wszczepionego stymulatora i należy ją stosować 
ostrożnie u chorych otrzymujących inne leki tłu- 
miące czynność węzła zatokowego lub łącza 
przedsionkowo-komorowego (np. amiodaron lub 
lek blokujący receptrory beta). Oigoksyny nie 
można stosować w celu stabilizacji stanu klinicz- 
nego u chorych z ostrą dekompensacją niewydol- 
ności serca (chyba że występuje migotanie przed- 
sionków z szybką czynnością komór). Nie ma da- 
nych, które uzasadniałyby zalecenie stosowania 
digoksyny u chorych z bezobjawową dysfunkcją 
skurczową lewej komory (I klasa według NY- 
HA). Ponieważ jedynym wskazaniem do leczenia 
takich chorych jest zapobieganie dalszemu 
pogłębianiu się niewydolności serca, a digoksyna 
nie ma udokumentowanego wpływu na postęp 
choroby u chorych z objawami, jest mało prawdo- 
podobne, by przynosiła korzyści chorym bez ob- 
jawów [28]. 


Początkowe i podtrzymujące 
leczenie glikozydami naparstnicy 


Digoksynę sIOsuje się zwykle w dawce 0,25 
mg/d, rozpoczynając leczenie również od takiej 
dawki. Dawka mniejsza 0,125 mg codziennie lub 
co drugi dzień również może być właściwa, zwła- 
szcza u chorych po 70 r.ż. lub z upośledzoną czyn- 
nością nerek. Oawki większe, np. 0,375-0,5 mg/d, 
stosuje się niekiedy w celu zwolnienia czynności 
komór w migotaniu przedsionków. Po 7-10 dniach 
od rozpoczęcia podawania digoksyny należy 
skontrolować jej stężenie w surowicy. Czynnika- 
mi, które w znacznym stopniu wpływają na dzia- 
łanie digoksyny są: odchylenia w stężeniu potasu, 
hipomagnezemia, hiperkalcemia, choroby tarczy- 
cy, zaburzenia czynności nerek, choroby układu 
oddechowego, a zwłaszcza jednocześnie stosowa- 
ne leki, takie jak: amiodaron, chinidyna, werapa- 
mil (przeciwwskazany w skurczowej niewydol- 
ności serca), spironolakton, flekainid, propafenon 
[29], z których najbardziej problematyczny jest 
amiodaron. Zwykle wprowadzenie tego leku do 
terapii wymaga obniżenia dawki digoksyny 
o 50%, a następnie kontroli stężenia digoksyny 
w surowicy po 7-10 dniach. Wstępne wyniki ko- 
lejnego opracowania - badania OlG - przedsta- 
wiają ocenę zależności między występowaniem 
zgonów a przedziałami stężeń digoksyny w suro- 
wicy badanych chorych. Umieralność chorych ze 
stężeniem digoksyny poniżej 0,5 ng/ml wynosiła 
29,3% i narastała w miarę zwiększania stężenia 
leku do 63,3% przy stężeniu ponad 2 ng/ml (śre- 
dnia dla całej grupy liczącej 6800 chorych wyno- 
siła 35,6%). Ponieważ nie wiadomo, czy duże 
dawki digoksyny są skuteczniejsze od małych 
w leczeniu niewydolności serca [30], a stwierdzo- 
ny został wzrost umieralności przy stężeniu digo- 
ksyny przekraczającym 1,0-1,5 ng/ml, zaleca się 
unikanie takich poziomów digoksyny [31]. Jest to 
kolejny dowód przemawiający za stosowaniem 
małych dawek digoksyny - skutecznie modulują- 
cych układ neurohormonalny i poprawiających 
sprawność lewej komory, a niezagrażających zgo- 
nem z powodu zaburzeń rytmu, jak to obserwo- 
wano w badaniu DIG [32]. Możliwe, że gdyby di- 
goksyna była stosowana w malych dawkach, 
istotnie zmniejszałaby umieralność chorych z nie- 
wydolnością serca. 


Ryzyko leczenia digoksyną 


Główne objawy niepożądane digoksyny to: 
- zaburzenia rytmu (np. rytmy ektopowe i ty- 
pu reentry lub blok serca), 
- zaburzenia żołądkowo-jelitowe (np. jadło- 
wstręt. nudności, wymioty), 



254 


M. WAWRZYNEK 


- zaburzenia neurologiczne (np. zaburzenia 
widzenia, dezorientacja, splątanie). 
Występują często, gdy stężenie digoksyny 
w surowicy przekracza 2 ng/ml; toksyczność leku 
może ujawnić się przy mniejszych stężeniach. 
zwłaszcza przy współistnieniu wyżej wymienio- 
nych czynników. W obecnie zalecanych dawkach 
digoksyna jest dobrze tolerowana przez większość 
chorych z niewydolnością serca. rstnieją jednak 


Piśmiennictwo 


pewne obawy, że digoksyna w uprzednio przyję- 
tych stężeniach terapeutycznych (poniżej 2 ng/m1) 
może wywierać szkodliwe odległe działanie na 
układ sercowo-naczyniowy, choć stosowana krót- 
ko jest dobrze tolerowana [24, 33J. Podnoszone są 
także sugestie, że długotrwale stosowanie digo- 
ksyny może zwiększyć ryzyko wystąpienia zawa- 
łu serca lub nagłego zgonu, przy braku klasycz- 
nych objawów toksyczności. 


[1] Massie Bo M., Shah N. B.: The heart failure epidemic: magnitude of the problem and potential mitigating appro- 
aches. Curr. Opin. Cardiol. 1996, 11,221-226. 
[2] Coats A. J. S.: Is preventive medicine responsible for the increasing prevalance of heart failure? Lancet 1998, 
352, Suppl. 1, 39-41. 
[3] Franciosa J. A., Park M., Levine T. B.: Lack of correlation between exercise capacity and indexes of resting left 
ventricular performance in heart failure. Am. J. Cardiol. 1981,47,33-39. 
[4] SulIivan M. J., Knight J. D., Higginbotham M. B., Cobb F. R.: Relation between central and peripheral hemo- 
dynamics during exercise in patients with chronic heart failure. MuscIe blood flow is reduced with maintenance 
of arterial perfusion pressure. Circulation 1989, 80, 769-781. 
[5] McDonald K. M., Rector T., CarlyIe P. F., Francis G. S., Cohn J. N.: Angiotensin-converting enzyme inhibition 
and beta adrenoceptor blockade, regress established ventricular remodeIing in a canine model of discrete myocar- 
dial damage. J. Am. ColI. Cardiol. 1994,24, 1762-1768. 
[6J Mann. D. L., Kent R. L., Parsons B., Cooper G. I: Adrenergic effects on the biology of the adult mammalian 
cardiocyte. Circulation 1992,85, 790-804. 
[7] Tan L. B., JalU J. E., Pick R., Janicki J. S., Weber K. T.: Cardiac myocyte necrosis enduced by angiotensin n. 
Circ. Res. 1991,69, 1185-1195. 
[8] Weber K. T.: ExtracelIular matrix remodeling in heart failure: a role for de novo angiotensin II generation. Cir- 
culation 1997,96,4065-4082. 
[9] Yue P., Massie B. M., Simpson P. C., Long C. S.: Cytokine expression increases in nonmyocytes from rats with 
postinfarction heart failure. Am. J. Physiol. 1998,275, H250-H258. 
[10] Eichhorn E. J., Bristow M. R.: Medical therapy can improve the bio10gical properties of the chronically faiIing 
heart: a new era in the treatment of heart failure. Circu1ation 1996, 94, 2285-2296. 
[11] Giunta A., Maione S., Amese M. R.: Effects of intravenous digoxin on pulmonary venous and transmitrai flows 
in patients with chronic heart faiIure of different degrees. Clin. Cardiol. 1995, 18, 27-33. 
[12] Morisco C., CuocoIo A., Romano M.: Influence of digitalis on left ventricular functional response to exercise in 
congestive heart failure. Am. J. Cardiol. 1996, 77, 480-485. 
[13] Reddy S., Bentar D., Gheorghiade M.: Updade on digoxin and other oral positive inotropic agents for chronic 
heart failure. Curr. Opin. Cardiol. 1997, 12,233-241. 
[14] VaIentini v., Seidlitz M., Dodin E.: Acute effects of digoxin on hemodynamics, neurohormones and barorecep- 
tor response in pulmonary hypertension (abstract). Circulation 1996,94, 1-23. 
[15] Ferguson D. W., Berg W. J., Sanders J. S., Roach P. J., Kempf J. S., Kienzle M. G.: Sympathoinhibitory re- 
sponses to digitalis glycosides in heart failure patients: direct evidence from sympathetic neural recordings. Cir- 
culation 1989, 80, 65-77. 
[16] Covit B., Schaer G. L., SeaIey J. E., Laragh J. H., Cody R. J.: Suppression of the renin-angiotensin system by 
intravenous digoxin in chronic congestive heart faiIure. Am. J. Med. 1983, 75, 445-447. 
[17] Newton G. E., Tong J. G., Schofield A. M., Baines A. D., Fłoras J. S., Parker J. D.: Digoxin reduces cardiac 
sympathetic activity in severe congestive heart failure. 1. Am. ColI. Cardiol. 1996,28, 155-161. 
[18] Brouwer J., van VeIdhuisen D. J., Man in 't VeId A.J. et al. for the Dutch Ibopamine Multicenter Tria! 
(DIMT) Study Group: Heart rate variability in patients with mild to moderate heart failure: effects of neurohor- 
monal moduIation by digoxin and ibopamine. 1. Am. ColI. Cardiol. 1995,26,983-990. 
[19] Gheorghiade M., Hall V. B., Jacobsen G., Alam M., Rosman 8., GoIdstein s.: Effects of increasing mainte- 
nance dose of digoxin on Ieft ventricular function and neurohormones in patients with chronic heart faiIure trea- 
ted with diuretics and angiotensine-converting enzyme inhibitors. CircuIation 1995,92, 1801-1807. 
[20J Slatton M. L., Marcoux L. G., Page R. L., Eichhom E. J.: Does digoxin provide additiona1 beneficial autono- 
mie effects at higher doses in mild to moderate heart failure? (abstract) Circulation 1996, 94,1-623. 
[21] Reddy S., Benatar D., Gheorghiade M.: Update on digoxin and other oral positive inotropic agents for chronic 
heart failure. Curr. Opin. Cardiol. 1997, 12.233-241. 
[22] Packer M., Gheorghiade M., Young J. B., Constantini P. J., Adams K. F., Cody R. J. Smith L. K., van Vo- 
orrhees L., GourIey L. A., Jolly M. K., for the RADIANCE Study: Withrawal of digoxin from patients with 
chronic heart faiIure treated with angiotensin-converting enzyme inhibitors. N. Eng. J. Med. 1993,329, 1-7. 



Stosowanie leków o działaniu inotropowo-dodatnim 


255 


[23] Utresky B. F., Young J. B., Schahidi F. E., Yellen L. G., Harrison M. c., Jolly M. K., on behalf of the PRO- 
VED Investigative Group: Randomized study assessing the effect of digoxin withdrawal in patients with mild to 
moderate chronic congestive heart failure; results of the PROVED trial. J. Am. ColI. Cardiol. 1993, 22, 955-962. 
[24] The Digitalis Investigation Group: The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart fai- 
lure. N. Eng. J. Med. 1997,336,525-533. 
[25] Packer M.: End of the oldest controversy in medicine: are we ready to conclude the debate on digitalis? N. Eng. 
J.Med.1997,336,575-576. 
[26] Matsuda M., Tada T., Kusukawa R.: Effects of digoxin, propranolol, and verapamil on exercise in patients with 
chromc isoIated atrial fibrillation. Cardiovasc. Res. 1991, 25,453-457. 
[27] David D., Segni E. D., Klein H. O., KapIinsky E.: Inefficacy of digitalis in the control of heart rate in patients 
with chronic atrial fibrillation: beneficial effect of an added beta adrenergic blocking agent. Am. 1. Cardiol. 1979, 
44, 1378-1382. 
[28] Packer M., Cohn J. N., Abraham W. T., CoIucci W. S., Fowler M. B., Greenberg B. H., Leier C. v., Massie B. M., 
Young J. B.: Consensus recomendations for the management of chronic heart failure. Am. J. CardioI. 1999,83, 
SuppI. 2 A, 2A-38A. 
[29] IngeIfinger J. A., Goldman P.: The serum digitalis concentration - does it diagnose digitalis toxicity? N. Eng. J. 
Med. 1979,300, 1238-1241. 
[30] Gheorghiade M., Hall V. B., Jacobsen G., Alam M., Rosman H., Goldstein S.: Effects of increasing mainte- 
nance dose of digoxin on Ieft ventricular function and neurohormons in patients with chronic heart failure treated 
with diuretics and angiotensin-converting enzyme inhibitors. Circulation 1995,92, 1801-1807. 
[31] Abracham W. T., Bourge R. c., Centor R. M., Kasper E. K.: 5 Million Failing Hearts-Reaching Patients-Re- 
aching Goals-Cardiology Treatment Updates-Last updated: August 6.,1999; http:www.medscape comIMedscape 
Cardiologyrrreatment Update/1999 tu 04/publicltoc-tu04 htmI. 
[32] Young J. B., Gheorghiade M., Packer M., Utresky N., Hull H., on behalf of the PROVED and RADIANCE 
Investigators: Are Iow serum levels of digoxin effective in chromc heart failure? Evidence challenging the ac- 
cepted guidelines for a therapeutic serum levels of the drug . Am. J. Coll. CardioI. 1993, 21, 378 A (abstract). 
[33] Mancini D. M., Benotti J. R., Elkayam U., Francis G. S., Hess M. L., Massie B. M., Rodeheffer R. J., Tan- 
don P. K., Packer M., and the PROMISE Investigators and Coordinators: Antiarhythmic drug use and high 
serum IeveIs of digoxin are independent adverse prognostic factors in patients with chronic heart failure. Circula- 
tion 1991, 84, Suppl. II, II, 243 (abstract). 


Adres do korespondencji: 


Małgorzata Wawrzynek 
Katedra i Klinika Kardiologii AM we Wrocławiu 
Wybraeże Pasteura 4, 
50-367 Wrocław 


Praca wplynęła do Redakcji: 12.04.2001 r. 
Po recenzji: 15.05.2001 r. 
Zaakceptowano do druku: 15.05.2001 r. 


Received: 12.04.2001 
Revised: 15.05.2001 
Accepted: 15.05.2001 



I PRACE POGLĄDOWE 


Adv. Clin. Exp. Med. 2001. 10, 3, 257-266 
ISSN 1230-025X 


PAWE�? TABAKOW 


Postępy W operacyjnYlll leczeniu urazowych uszkodzeń 
splotu ramiennego połączonych z wyrwaniem korzeni 
nerwów rdzeniowych* 
Advances in the operative treatment of brachial plexus avulsion injuries 


Lekarz stażysta AM we Wrocławiu 


Streszczenie 
Wyrwanie korzeni nerwów rdzeniowych z rdzenia kręgowego jest najtrudniejszym zagadnieniem w chirurgii splotu 
ramiennego. Obecnie stosowanie metody operacyjnego leczenia tego rodzaju urazu rzadko dają dobre wyniki. Głów- 
nym celem pracy jest przegląd oraz analiza porównawcza metod operacyjnego leczenia urazów splotu ramiennego 
połączonych z wyrwani cm korzeni nerwów rdzeniowych na podstawie ostatnich osiągnięć w chirurgii splotu ramien- 
nego. Szczególną uwagę poświęcono metodzie przyczynowego leczenia awulsji korzeni brzusznych nerwów rdzenio- 
wych, jaką jest zabieg ich reimplantacji do rdzenia kręgowego (Adv. Clin. Exp. Med. 2001, 10,3,257-266). 


Słowa kluczowe: awuIsja, korzeń ncrwu rdzeniowego, rdzeń kręgowy, splot ramienny. 


Abstract 


The avulsion of spinal nerve roots from the spinal cord is the most difficult problem in the brachial plexus surge- 
ry. CUlTent methods of operative treatment of this injury often give unsatisfactory results. The main purpose of this 
paper is an overview as well as a comparative analysis of thc applied operative techniques of treatment of the bra- 
chial plexus avulsion injuries in reference to the last achievements. Special attention is devoted to the causal me- 
thod of treatment, which is the reimplantation of avulsed ventral nerve mots into the spina! cord (Adv. Clio. Exp. 
Med. 2001, 10, 3, 257-266). 


Key words: avulsion, spinal nerve root, spinal cord, brachial plexus. 


Wyrwanie korzeni nerwów rdzeniowych 
z rdzenia kręgowego należy do naj cięższych ura- 
zowych uszkodzeń splotu ramiennego. Obserwo- 
wany w ostatnich latach znaczny wzrost tego ro- 
dzaju uszkodzenia splotu ramiennego jest związa- 
ny ze wzrastającą liczbą wypadków komunikacyj- 
nych (zwłaszcza motocyklowych) oraz z większą 
wykrywalnością awulsji korzeni nerwów rdzenio- 
wych dzięki postępom w diagnostyce uszkodzeń 
splotu ramiennego. 


Uszkodzenia splotu ramiennego połączone 
z wyrwaniem korzeni rdzeniowych od dawna były 
przedmiotem zainteresowania patomorfologów 
i chirurgów. Pierwsze próby operacyjnego lecze- 
nia tego schorzenia mialy charakter paliatywny. 
Wykonywano głównie zabiegi ortopedyczne (mio- 
plastyki, tenoplastyki, artrodezy). Wynikiem tych 
zabiegów była pewna poprawa funkcji porażonych 
kończyn, lecz kosztem użycia nieporażonych mię- 
śni kończyny pacjenta. Przypadki całkowitego po- 


* Wynagrodzenie autorskie sfinansowane zotało przez Stowarzyszenie Zbiorowego Zarz£)dLLl11ia Prawami Autorskimi 
Twórców Dzieł Naukowych i Technicznych KOPIPOL z siedzibą w Kielcach z opłat uzyskanych na podstawie art. 20 ustawy 
.,0 prawie autorskim i prawach pokrewnych". 



258 


P. TABAKOW 


rażenia splotu ramiennego (wyrwanie korzeni ner- 
wów rdzeniowych C5- Th l) były traktowane przez 
chirurgów jako nieoperacyjne. Ze względu na du- 
że kalectwo, całkowicie porażona kończyna często 
była amputowana. 
Mimo intensywnego rozwoju wiedzy o proce- 
sach degeneracyjnych i regeneracyjnych nerwów 
obwodowych, zapoczątkowanego przez angiel- 
skiego fizjologa A. Wallera, wyniki chirurgiczne- 
go leczenia urazowych uszkodzeń splotu ramien- 
nego na przełomie xrx i XX w. były niezadowa- 
lające [1]. 
W 1928 r. Ramon y Cajal opisał zjawisko rege- 
neracji przerwanych aksonów motoneuronów rdze- 
nia kręgowego w kierunku sąsiadujących nieuszko- 
dzonych korzeni brzusznych nerwów rdzeniowych 
[2J. Prazier i Skillern wspominają w swoich bada- 
niach nad urazami splotu ramiennego o możliwości 
wczesnej chirurgicznej reimplantacJl wyrwanych ze 
splotu korzeni nerwów rdzeniowych [3J. 
Brak technicznej możliwości do przeprowadze- 
nia zabiegu reimplantacji wstrzymał na długi okres 
próby wykonania tego zabiegu. Zaproponowano 
więc inne metody operacyjnego leczenia awulsji 
korzeni nerwowych. Możliwość taką stwarzał za- 
bieg neurotyzacji (neurotization), czyli połączenia 
wyrwanego korzenia z "mniej ważnym funkcjonal- 
nie" nerwem. Operacje neurotyzacji były wykony- 
wane przez Vulpiusa i Stoffela już w 1920 r. [4J. 
Wykorzystali oni nerwy mięśnia piersiowego 
większego do naprawy nerwu skórno-mięśniowe- 
go. W przypadku wyrwania korzeni nerwów rdze- 
niowych najczęściej były wykonywane połączenia 
metodą koniec do końca wyrwanych korzeni splotu 
ramiennego z nerwami międzyżebrowymi. 
Wszelkie próby bezpośredniego zespolenia 
przeciętych pni nerwów splotu ramiennego koń- 
czyły się niepowodzeniem. Główną przyczyną 
nieudanych zabiegów rekonstrukcyjnych nerwów 
obwodowych był brak odpowiedniej techniki ope- 
racyjnej (nerwy były zespalane pod napięciem, co 
powodowało ich wtórne niedokrwienie i zaburza- 
ło ich regenerację), stosowanie niewłaściwego 
materiału do zespalania nerwów oraz niedosta- 
teczna wiedza o procesie neuroregeneracji. 
Pojawienie się w drugiej połowie lat sześć- 
dziesiątych XX w. mikroskopów operacyjnych, 
wprowadzenie do chirurgii atraumatycznych nici 
numeracji od 9--0 aż do 14-0, konstrukcja narzę- 
dzi mikrochirurgicznych oraz wprowadzenie no- 
woczesnych metod diagnostyki uszkodzeń splotu 
ramiennego, otworzyło przed ówczesnymi chirur- 
gami nowe możliwości operacyjnego leczenia ura- 
zowych uszkodzeń splotu ramiennego. Nowocze- 
sną chirurgię splotu ramiennego zapoczątkował 
w 1966 r. Sunderland. Wprowadził mikrochirur- 
giczną technikę w rekonstrukcji splotu ramienne- 


go z użyciem wszczepów nerwów autogennych. 
W połowie lat sześćdziesiątych Millesi opracował 
sposób zespalania przerwanego nerwu za pomocą 
pojedynczych szwów pęczkowych. 
Pierwsze zabiegi neurotyzacji wyrwanych ko- 
rzeni nerwów rdzeniowych z użyciem wszczepów 
nerwów autogennych i techniki mikrochirurgicz- 
nej wykonali Yeounan i Seddon [5]. Oprócz ner- 
wów międzyżebrowych, do neurotyzacji używano 
końcową gałązkę nerwu dodatkowego oraz nerw 
piersiowy długi. 
W 1978 r. Brunneli po raz pierwszy opisał moż- 
liwość użycia do neurotyzacji nerwów splotu szyj- 
nego [6J. 


Metody operacyjnego 
leczenia wyrwania korzeni 
nerwów rdzeniowych 
splotu ramiennego 


Neurotyzacja korzeni 
nerwów rdzeniowych 


Podstawowym zabiegiem wykonywanym obec- 
nie w przypadku stwierdzenia wyrwania korzeni 
nerwów rdzeniowych splotu ramiennego jest neuro- 
tyzacja nerwu (przemieszczenie nerwu, rekonstruk- 
cja pozaanatomiczna). W zależności od stopnia 
uszkodzenia struktur splotu, można wykonać za- 
stępcze połączenie wyrwanych korzeni albo bar- 
dziej obwodowego odcinka nerwu z innym ner- 
wem, który ma zachowaną ciągłość z rdzeniem krę- 
gowym. Do rekonstrukcji pozaanatomicznej są uży- 
wane najczęściej nerwy splotu szyjnego. W dalszej 
kolejności są stosowane nerwy międzyżebrowe, 
nerw dodatkowy, podjęzykowy i przeponowy. 
W przypadku zachowania ciągłości anato- 
micznej części nerwów rdzeniowych, można wy- 
konać również tzw. neurotyzację wewnątrzsploto- 
wą, która polega na połączeniu wyrwanego korze- 
nia nerwu rdzeniowego z innym nerwem rdzenio- 
wym lub pniem splotu ramiennego. 
Szczególną odmianą zabiegu przemieszczenia 
nerwu jest neurotyzacja selektywna. Zabieg ten 
polega na połączeniu gałązek ruchowych i czucio- 
wych nerwów splotu szyjnego odpowiednio z ko- 
rzeniem ruchowym i czuciowym wyrwanego ner- 
wu rdzeniowego. 
Neurotyzacja jest wykonywana metodą mi- 
krochirurgicznego zespolenia nerwów splotu ra- 
miennego. Ich wielopęczkowa (polifascikulama) 
budowa wymaga zastosowania szwu pęczkowego 
z użyciem atraumatycznych nici numeracji 10--0. 
Jeżeli długość używanych do neurotyzacji nerwów 



Leczenie uszkodzeń splotu ramiennego 


259 


pozwala na beznapięciowe utrzymanie zespolenia, 
wówczas nerwy są zespalane metodą bezpośrednią 
(koniec do końca). W przeciwnym wypadku, do 
neurotyzacji nerwów są stosowane autogenne 
wszczepy nerwów skórnych (głównie nerwu łyd- 
kowego). Jako wszczepów można użyć również 
nerwów skórnych przedramienia i ramienia. 
Alternatywą zabiegu mikrochirurgicznej re- 
konstrukcji nerwów splotu ramiennego jest zespo- 
lenie nerwów za pomocą klejów fibrynowych [7]. 
Zastosowanie kleju fibrynowego staje się metodą 
z wyboru w przypadku braku możliwości użycia 
mikrochirurgicznej techniki rekonstrukcji uszko- 
dzonych nerwów obwodowych (np. w przypadku 
uszkodzenia nerwów w miejscach trudno dostęp- 
nych do wykonania zespoleń za pomocą szwów, 
jak dół pachowy lub okolica podobojczykowa, al- 
bo w przypadku braku oprzyrządowania mikrochi- 
rurgicznego ). 
Rodzaj wykonywanej neurotyzacji jest ustala- 
ny indywidualnie na podstawie rodzaju i rozległo- 
ści zmian patologicznych stwierdzonych bada- 
niem śródoperacyjnym. 
W przypadku podejrzenia wyrwania korzeni 
nerwów rdzeniowych w pierwszej kolejności nale- 
ży ustalić, czy zostały one przemieszczone poza 
otwory międzykręgowe. Jeżeli operator ma wątpli- 
wości co do zachowania ciągłości anatomicznej da- 
nego nerwu z rdzeniem kręgowym, pomocne może 
być śródoperacyjne wykonanie badania somatosen- 
sorycznych potencjałów wywołanych (SSEP). Za- 
rejestrowany (po wybiórczej stymulacji określone- 
go nerwu rdzeniowego) korowy potencjał elek- 
tryczny jest pewnym dowodem zachowanej ciągło- 
ści anatomicznej badanego nerwu rdzeniowego [8]. 
Jeżeli wyrwane korzenie nerwów rdzenio- 
wych są zlokalizowane po wewnętrznej stronie 
otworów międzykręgowych albo zostaly przemie- 
szczone na zewnątrz otworów, ale została zni- 
SZczona ich struktura pęczkowa, należy odciąć 
nerw rdzeniowy od jego korzeni. Następnie wyko- 
nuje się neurotyzację tego nerwu. 
W przypadku awulsji jednego, dwóch lub 
trzech korzeni nerwów rdzeniowych do operacji 
przemieszczenia nerwu są stosowane z wyboru 
nerwy splotu szyjnego [9]. Korzyści z tego rodza- 
ju zabiegu są następujące: 
1) nerwy splotu szyjnego znajdują się w bli- 
skim sąsiedztwie z nerwami splotu ramiennego; 
pozwala to na użycie krótszych wszczepów ner- 
wów autogennych, a nawet na bezpośrednie ze- 
spolenie nerwów, co ma korzystniejszy wpływ na 
ich regenerację (podkreślają to w swoich pracach 
Seddon, Martini, Haftek oraz inni specjaliści chi- 
rurgii splotu ramiennego) LlO-12], 
2) w splocie szyjnym łatwo jest zróżnicować 
(za pomocą śródoperacyjnej elektrostymulacji ner- 


wów) nerwy czuciowe i ruchowe; daje to możliwość 
wykonania selektywnej neurotyzacji, jeżeli jest za- 
chowana struktura pęczkowa wyrwanych korzeni. 
W przypadku zachowania ciągłości anato- 
micznej części korzeni nerwów rdzeniowych, mo- 
że być korzystne wykonanie neurotyzacji we- 
wnątrzsplotowej. 
Użycie nerwów międzyżebrowych do rekon- 
strukcji pozaanatomicznej jest zarezerwowane dla 
przypadków awulsji czterech lub wszystkich (pię- 
ciu) korzeni nerwów rdzeniowych. Wielu autorów 
podkreśla (w tych przypadkach) konieczność neu- 
rotyzacji na poziomie gałęzi długich splotu ra- 
miennego [9, 13]. 
Podstawowym problemem w przypadku użycia 
nerwów splotu szyjnego albo międzyżebrowych 
jest zbyt mała liczba motorycznych włókien nerwo- 
wych, jaką te nerwy "wprowadzają" do tub endo- 
neuralnych nerwów rdzeniowych. Włókna te ule- 
gają znacznemu rozproszeniu w dalszych częściach 
splotu, dlatego do odnerwionych mięśni dociera 
zbyt mała liczba włókien ruchowych, aby można 
było spowodować ich efektywny skurcz. Stąd nie- 
którzy autorzy zalecają wykonywanie rekonstrukcji 
pozaanatomicznej określonego nerwu kończyny. 
Millesi neurotyzuje w pierwszej kolejności nerw 
skórno-mięśniowy, następnie nerw nadłopatkowy 
i pachowy, potem nerw promieniowy, pośrodkowy, 
a na końcu nerw łokciowy [13]. Kolejność wybiera- 
nych do neurotyzacji nerwów obwodowych wyni- 
kała ze stopnia użyteczności danego mięśnia oraz 
z szans na odzyskanie jego funkcji. 
rnną możliwością zwiększenia liczby moto- 
rycznych włókien nerwowych w przemieszczo- 
nych nerwach jest użycie nerwu dodatkowego, 
podjęzykowego albo przeponowego [14]. 
Optymalna technika neurotyzacji polega na 
jednoczesnym użyciu kilku z wyżej omówionych 
metod. 
Szczególnie trudnym zagadnieniem chirur- 
gicznym są przypadki wyrwania wszystkich ko- 
rzeni nerwów rdzeniowych tworzących splot ra- 
mienny. Tradycyjne metody leczenia (neurotyza- 
cja korzeni z użyciem nerwów międzyżebrowych) 
nie dają zadowalających wyników. rstotnym po- 
stępem w rozwiązaniu tego problemu jest metoda 
dwuetapowej neurotyzacji opracowana w 1992 r. 
przez chińskiego chirurga Yu-don-Gu fI5]. 
W pierwszym etapie zabiegu Gu przecinal nerw 
łokciowy porażonej kończyny w okolicy nadgarst- 
ka, a następnie zespalał dystalny odcinek tego ner- 
wu z proksymalnym końcem pnia środkowego 
splotu ramiennego po stronie zdrowej (ryc. 1). Po 
kilku miesiącach wykonywano drugi etap opera- 
cji, który polegał na przecięciu nerwu łokciowego 
w okolicy dołu pachowego. Następnie zespalano 
dalszy koniec tego nerwu z proksymalnym koń- 



260 


P. TABAKOW 


Ryc. 1. Pierwszy etap operacji metodą Gu. Po przecię- 
ciu nerwu łokciowego w okolicy nadgarstka zespolono 
jego dystalny odcinek z pniem środkowym nieuszko- 
dzonego splotu ramiennego 
Fig. 1. Schematic drawig illustrating the first stage of 
the operation by Gu's method. The ulnar nerve has 
been cut in the wrist region. His distal part has been 
connected with the medial trunk of the uninjured 
branchial plexus 


Ryc. 2. Drugi etap operacji. Neurotyzowany nerw łok- 
ciowy został przecięty w okolicy dołu pachowego. 
Następnie zespolono jego dalszy koniec z nerwem 
po środkowym 
Fig. 2. Schematic drawing of the second stage of the 
operation. The transferred ulnar nerve has been cut in 
the region of the axillar fovea. His distal part has been 
fused with the medial nerve 


cem nerwu pośrodkowego (ryc. 2). Poza tym, au- 
tor neurotyzował nerw skórno-mięśniowy nerwem 
dodatkowym oraz nerw promieniowy nerwami 
międzyżebrowymi. 
"Ofiarując" pień środkowy splotu ramiennego 
strony zdrowej, Gu dostarczał porażonej kończy- 
nie znaczącą funkcjonalnie liczbę włókien moto- 
rycznych, przy czym obserwowane przez niego 
przejściowe zaburzenia czucia powierzchniowego 
jednego lub dwóch palców ręki nieporażonej, 
ustępowały całkowicie po kilku tygodniach. Nie- 
stety, w chwili obecnej nikt poza autorem, nie ma 
doświadczenia w stosowaniu tej metody [14]. 


Reimplantacja do rdzenia 
kręgowego korzeni 
nerwów rdzeniowych 


Poznanie mechanizmów śmierci komórkowej 
po urazach obwodowego i ośrodkowego układu 
nerwowego, zrozumienie na poziomie biomoleku- 
larnym procesów odpowiedzialnych za neurorege- 
nerację, a także określenie czynników regulujących 
ten proces (czynniki neurotroficzne, neuropromo- 


cyjne oraz neurotropiczne), zmieniło podejście na- 
ukowców do problemu reimplantacji do rdzenia 
kręgowego wyrwanych korzeni nerwów rdzenio- 
wych. W tym miejscu należy również zaznaczyć, 
że wyniki zabiegów neurotyzacji w przypadku 
wyrwania kilku albo wszystkich korzeni nerwo- 
wych, były i nadal są dalekie od pożądanych. 
Pierwsze próby reimplantacji w przypadku 
awulsji korzeni nerwów rdzeniowych splotu ra- 
miennego wykonywano na zwierzęcym modelu 
doświadczalnym. Sięgają one końca lat siedem- 
dziesiątych XX w. [16]. Dalszy rozwój tych badań 
nastąpił dopiero na przełomie lat osiemdziesiątych 
i dziewięćdziesiątych. W 1996 r. Hoffmann wyko- 
nał u 28 kotów awulsję korzenia brzusznego ner- 
wu rdzeniowego C7, a następnie jego reimplanta- 
cję do rdzenia kręgowego [17]. Kontrolne badania 
elektromiograficzne w grupie kotów operowanych 
wykazywały początkowo dłuższą latencję i mniej- 
szą amplitudę rejestrowanych znad mięśnia nara- 
miennego potencjałów. Po 98 dniach od wykona- 
nia reimplantacji nie było już różnic w wynikach 
EMG w grupie kotów operowanych oraz w grupie 
kontrolnej. 
Wyniki eksperymentu Hoffmana zostały po- 
twierdzone w badaniach Ha1lina, Cullheima oraz 
Moissoniera [18-20]. HaIlin et a1. udowodnili sku- 
teczność zabiegu reimplantacji wyrwanych korze- 
ni brzusznych nerwów rdzeniowych C5-C8 u malp 
z rodzaju Macaca Jascicularis zarówno w bada- 
niach klinicznych, jak i elektrofizjologicznych 
Oraz histologicznych. 
W październiku 2000 r., w Journal of Neuro- 
surgery ukazała się praca zespołu naukowego pod 
kierownictwem T. Carlstedta, w której autorzy po- 
dają własną technikę operacyjną oraz wyniki za- 
biegu reimplantacji do rdzenia kręgowego wyrwa- 
nych korzeni brzusznych nerwów rdzeniowych na 
przykładzie dziesięciu osób, operowanych w la- 
tach 1991-1995 [21]. 
Zabieg wykonano z dostępu bocznego [22, 
23]. Cięcie powłok skórnych przeprowadzono od 
okolicy stawu mostkowo-obojczykowego do tyl- 
nego trójkąta szyi, w kierunku wyrostków kolczy- 
stych kręgów szyjnych C4 i C5 (ryc. 3). Po wypre- 
parowaniu struktur splotu ramiennego, znajdują- 
cych się zewnątrzkręgowo, oceniano rodzaj i roz- 
ległość powstałych uszkodzeń splotu ramiennego. 
Następnie wprowadzano przez otwory kanałów 
międzykręgowych mtroskop o średnicy 2 mm ce- 
lem diagnostyki uszkodzenia wewnątrzkręgowej 
części splotu ramiennego. Następnym etapem ope- 
racji było odsłonięcie wyrostków poprzecznych 
kręgów szyjnych C4-C7 i wypreparowanie oraz 
przemieszczenie w kierunku grzbietowo-przy- 
środkowym mięśni przykręgosłupowych (ryc. 4). 
Po otwarciu kanału kręgowego metodą hemilami- 



Leczenie uszkodzeń splotu ramiennego 


261 




.
::
:: '




:'

W-:"':
'=
""""" $:&:. 
i ,w '11 
£'i'!: .... 
-- -dl" 
@ c 
'ff' 



 


, 
W
 


,
 m 
I 
 r 
:i.t
t}, 



. 


\. 
\ 


-<..:: 


\ 
"- 
''\ 
\ 


rp::J" 
\\ i:: 
...t; ( 

.ó, 
'-.) 
ć
:

'- 


ł" 
) 
i 


i 
j 

__A
 
! 
i 
I 
;, 
, 
"-. 


"!!II 



 


, 
! 
),;

,d 
(£
i
S,_ 
f ( 


_" ..... 
! 
 \""",,"' 
". 


Ryc. 3. Po lewej: Zdjęcie przedstawia ułożenie pacjenta w pozycji na boku z unieruchomieniem głowy w klamrze 
Mayfielda. Cięcie skórne (linia przerywana) jest wykonywane od okolicy stawu mostkowo-obojczykowego w kierun- 
ku wyrostków kolczystych kręgów szyjnych C4-C5. Na głowie pacjenta zostały umieszczone elektrody rejestrujące 
przewodnictwo nerwowe w rdzeniu kręgowym. Po prawej: przedstawienie dostępu bocznego 
Fig. 3. Left: Photography showing a patient in a lateral position with head fixed in Mayfield clamp. The dotted line 
indicates the skin incision from the sterno-clavicuIar joint towards the spinous processes of C4-C5. Note scalp elec- 
trodes for spinal cord monitoring. Right: Schematic drawing of the lateral approach 


Ryc. 4. Odsłonięcie wyrostków poprzecznych kręgów 
szyjnych z dostępu bocznego. Widoczne są wyrwane 
z rdzenia kręgowego korzenie nerwów rdzeniowych 
Fig. 4. Schematic drawing iIlustrating the dissection of 
the transverse processes of the cervical vertebrae from 
the lateral approach. Note the spinal nerve roots. 
which have been avulsed from the spinal cord 


nektomii wybranych kręgów szyjnych nacinano 
oponę twardą. Podwiązanie więzadła ząbkowane- 
go umożliwiało ostrożne wykonanie manewru ro- 
tacji brzusznej powierzchni rdzenia kręgowego 
w kierunku bocznym (ryc. 5). Zabieg reimplanta- 
cji poprzedzalo wykonanie małych 2-3-mi1imetro- 
wych cięć opony miękkiej na glębokość 1-2 mili- 
metrów. Kolejnym etapem zabiegu było przepro- 
wadzenie nerwów albo przez światło kanałów 
międzykręgowych. albo bezpośrednio przez prze- 
ciętą część opony twardej, w zależności od stopnia 
drożności otworów międzykręgowych. Końce wy- 
pustek nerwowych umieszczano do wcześniej wy- 
konanych otworów w oponie miękkiej. Następnie 
zespalano korzenie brzuszne nerwów rdzenio- 
wych z oponą miękką za pomocą kleju fibrynowe- 
go. W przypadku stwierdzenia zniszczenia struk- 
tury pęczkowej korzeni nerwowych, odcinano 
nerw rdzeniowy od jego korzeni i implantowano 


Ryc. 5. Zabieg reimplantacji korzeni brzusznych ner- 
wów rdzeniowych splotu ramiennego do rdzenia krę- 
gowego. Rdzeń kręgowy został odsłonięty po wykona- 
niu hemilaminektomii, a następnie nacięciu opony 
twardej. Podwiązanie więzadła ząbkowanego umożli- 
wa wykonanie rotacji brzusznej powierzchni rdzenia 
kręgowego w kierunku bocznym. Wykonanie 2-3-mm 
cięć opony miękkiej pozwala na powierzchowne umiesz- 
czenie korzeni nerwowych w rdzeniu kręgowym 
Fig. 5. Schematic drawing of the reimplantation of 
avulsed ventral roots of the brachial plexus into the spi- 
nal cord. The spinal cord has been exposed after a he- 
milaminectomy folIowed by an incision of the dura 
mater. Then it has been rotated laterally by stay sutures 
in the denticulate ligament for access to its ventral part. 
Through 2-3 mm slits in the pia mater, nerve roots ha- 
ve been implanted superficially into the spinal cord 


ten nerw do rdzenia kręgowego za pomocą 
wszczepów nerwów autogennych. 


Wyniki leczenia 
operacyjnego 
Wyniki poszczególnych metod operacyjnego 
leczenia awulsji korzeni nerwów rdzeniowych są 
przedstawione na podstawie kryteriów oceny po- 
danych przez Millesiego [24]. 



262 


P. TABAKOW 


Neurotyzacja 


Wyniki wykonywanych w różnych ośrodkach 
zabiegów neurotyzacji wyrwanych korzeni nerwów 
rdzeniowych są w większości przypadków podob- 
ne. Millesi stwierdza tylko u 40,9% operowanych 
przez niego pacjentów wynik zadowalający [25J. 
Pacjenci uzyskiwali pewną kontrolę nad stawem ra- 
miennym, ale bez większej ruchomości czynnej. 
Stwierdzono u nich czynne zgięcie kończyny w sta- 
wie łokciowym. Obserwowano również powrót 
czucia protekcyjnego (S l - według kryteriów oce- 
ny czucia powierzchniowego Amerykańskiego To- 
warzystwa Chirurgii Ręki) oraz zniesienie bólu, 
związanego z awulsją korzeni nerwowych. W pozo- 
stałych przypadkach wynik neurotyzacji był zły. 
Kotani uzyski wal w 47% przypadków wynik 
zadowalający albo dobry [26J. W grupie pacjentów 
z dobrym wynikiem leczenia operacyjnego stwier- 
dzano dodatkowo przywrócenie prymitywnej funk- 
cji chwytnej ręki oraz możliwość wykonywania ro- 
tacji zewnętrznej ramienia. 
Zarówno Millesi, jak i Kotani wykonywali 
u wszystkich chorych zabieg neurotyzacji wyrwa- 
nych korzeni nerwów rdzeniowych z użyciem ner- 
wów międzyżebrowych. 
Według Rutowskiego, rekonstrukcja pozaana- 
tomiczna nerwami splotu szyjnego i nerwem do- 
datkowym jest bardziej korzystna od neurotyzacji 
za pomocą nerwów międzyżebrowych [9]. Autor 
operował 65 chorych metodą neurotyzacji korzeni 
nerwów rdzeniowych z użyciem nerwów splotu 
szyjnego. W 10 przypadkach operacja dotyczyła 
okołoporodowego uszkodzenia splotu ramienne- 
go. Zabieg podejmowano w okresie między 2 i 70 
miesiącem po urazie (u dorosłych) oraz między 10 
i 72 miesiącem (u dzieci z okołoporodowym 
uszkodzeniem splotu ramiennego). 
W grupie pacjentów dorosłych (55 osób), 
przedoperacyjne badanie kliniczne wykazało tylko 
u 7 osób zachowaną czynność niektórych mięśni 
w granicach MI-M2 (w skali Lovetta). U pozosta- 
łych chorych stwierdzono porażenie wiotkie koń- 
czyny górnej z zanikiem mięśniowym oraz utratę 
czucia powierzchniowego. W okresie kilkuletniej 
obserwacji pooperacyjnej zanotowano w 47% 
przypadków powrót użytecznej funkcji mięśnio- 
wej (wynik zadowalający albo dobry). Najgorsze 
wyniki obejmowały grupę pacjentów, u których 
rozpoznano całkowite przerwanie ciąglości anato- 
micznej splotu ramiennego (wyrwanie wszystkich 
korzeni nerwowych albo awulsję korzeni nie- 
których nerwów rdzeniowych oraz gałęzi brzu- 
sznych pozostałych nerwów rdzeniowych ulub pni 
nerwowych). Spośród 22 operowanych osób, tyl- 


ko u 7 stwierdzono użyteczną czynność ruchową 
(przeważnie M2+). Byli to głównie chorzy opero- 
wani w czasie krótszym niż 6 miesięcy po urazie. 
Nieco lepsze wyniki były w grupie chorych 
z częściowym zachowaniem ciągłości anatomicznej 
splotu ramiennego przy jednoczesnej obecności 
zmian włóknistych w przetrwalych pniach nerwów 
rdzeniowych. Spośród operowanych 13 chorych, u 8 
stwierdzono powrót funkcji ruchowej mięśni, ale 
tylko u 3 pacjentów siła mięśniowa wynosiła M2+. 
Najlepsze rokowanie mieli pacjenci z częściowo 
zachowaną ciągłością anatomiczną splotu ramien- 
nego bez makroskopowych cech ucisku struktur 
nerwowych przez tkankę włóknistą (16 osób). 
Czternastu chorych uzyskało użyteczną czynność 
ruchową (M2+-M4), przy czym jedenastu z nich 
było operowanych w okresie przed 6 miesiącem 
od chwili doznania urazu. 
Rutowski podkreśla, że w żadnej grupie cho- 
rych nie zaobserwowano powrotu funkcji mięśni 
przedramienia i ręki. 
Trzydziestu ośmiu pacjentów uzyskało powrót 
czucia powierzchniowego. W większości przypad- 
ków miało ono charakter czucia protekcyjnego (S l). 
Przedoperacyjne badanie kliniczne dzieci 
z okołoporodowym uszkodzeniem splotu ramien- 
nego wykazało u wszystkich częściowo zachowa- 
ną funkcję kończyny, przeważnie o wartości M2+. 
W badaniu pooperacyjnym stwierdzono znaczny 
wzrost wartości funkcji mięśni, nawet do M4. Na- 
leży podkreślić, że w grupie dzieci operowanych 
po 18 miesiącach od urazu obserwowano znaczny 
niedorozwój kończyny górnej. 


Reimplantacja 


Zabieg reimplantacji korzeni brzusznych ner- 
wów rdzeniowych został przeprowadzony przez ten 
san1 zespół operacyjny. Zoperowano 10 osób [21J. 
W śród nich było dziewięciu mężczyzn oraz jedna 
kobieta. Dwoje pacjentów stanowiły niemowlęta 
z okołoporodowym uszkodzeniem splotu ramien- 
nego. Czterech pacjentów było operowanych 
w okresie dłuższym niż miesiąc po urazie (najdłuż- 
sze opóźnienie zabiegu to okres 9 miesięcy). 
W dziewięciu przypadkach stwierdzono wyrwanie 
od dwóch do pięciu korzeni nerwów rdzeniowych. 
Zanotowano jeden przypadek uszkodzenia 
przedzwojowego nerwów C8- Thl, odpowiadające- 
mu 5 stopniowi uszkodzenia według Sunderlanda. 
Tylko w trzech przypadkach stwierdzono wyrwanie 
zarówno korzeni brzusznych jak i grzbietowych. 
Badanie plZedoperacyjne wykazało tylko 
u trzech pacjentów zachowaną czynność mięśni 
(2-5 w skali MRC*). Odpowiadala ona obszarowi 


. Skala oceny siły mięśniowej MRC (Medical Research Council) jest równoważna ze skalą Lovetta. 



Leczenie uszkodzeń splotu ramiennego 


263 


inerwacji mięśni przez nieuszkodzone nerwy rdze- 
niowe. 
Okres obserwacji pooperacyjnej pacjentów 
wynosił 5 lat. Pierwsze elektrofizjologiczne ozna- 
ki reinerwacji mięśni zanotowano między 9 i 15 
miesiącem. Obserwowano stopniowy wzrost siły 
mięśniowej. Po 3-4 latach od zabiegu osiągnęła 
ona wartość ostateczną. 
W trzech przypadkach stwierdzono przywróce- 
nie użytecznej czynności ruchowej proksymalnych 
mięśni kończyny (od 2 aż do 5 w skali MRC). 
U jednego pacjenta obserwowano powrót użytecz- 
nej funkcji mięśni przedramienia i ręki (przypadek 
przerwania korzeni nerwów rdzeniowych C8- Thl). 
U wszystkich pacjentów z dobrym lub bardzo 
dobrym wynikiem leczenia operacyjnego stwier- 
dzono w badaniu EMG zjawisko jednoczasowego 
skurczu mięśni antagonistycznych (tzw. kokontrak- 
cja). Kokontrakcja dotyczyła najczęściej mięśnia 
dwugłowego i trójgłowego ramienia, przy czym 
amplituda skurczu mięśnia dwugłowego ramienia 
była zawsze większa od amplitudy skurczu mięśnia 
trójgłowego. Z biegiem czasu obserwowano stop- 
niowe ustępowanie tego niekorzystnego zjawiska. 
W grupie sześciu pacjentów operowanych 
przed upływem miesiąca od chwili wypadku, 
w trzech przypadkach nie stwierdzono powrotu 
funkcji mięśni. Zdaniem autorów, przyczyną uzys- 
kania złego wyniku leczenia było współwystępo- 
wanie zespołu połowiczego porażenia rdzenia krę- 
gowego po stronie wyrwania korzeni (2 przypad- 
ki) albo uszkodzenie proksymalnego odcinka tęt- 
nicy podobojczykowej (1 przypadek). 
Autorzy podkreślają, że żaden z pacjentów, 
u którego wykonano zabieg reimplantacji w okre- 
sie późniejszym niż miesiąc po urazie, nie odzyskał 
istotnego funkcjonalnie powrotu siły mięśniowej. 
U wszystkich chorych obserwowano powrót 
czucia powierzchniowego (SI) oraz czucia głębo- 
kiego, nawet w przypadkach, kiedy zabieg reim- 
plantacji dotyczył tylko korzeni brzusznych ner- 
wów rdzeniowych. 


Omówienie 


Czynniki, które mają decydujący wpływ na 
końcowy wynik zabiegu neurotyzacji korzeni ner- 
wów rdzeniowych, można podzielić na subiektyw- 
ne i obiektywne. 
Do subiektywnych czynników rokowniczych 
należy zaliczyć czas podjęcia leczenia operacyjne- 
go oraz rodzaj zastosowanej techniki neurotyzacji. 
Z materiału klinicznego Rutowskiego wynika, że 
optymalnym okresem do przeprowadzenia neuro- 
tyzacji jest okres do 6 miesiąca od chwili urazu. 
Wskazaniem do zabiegu powinno być stwier- 


dzenie braku klinicznych oraz elekrofizjologicz- 
nych cech poprawy funkcji odnerwionych mięśni 
(w 3 miesiącu od chwili urazu) iJlub rozpoznanie 
wyrwania korzeni nerwów rdzeniowych w ba- 
daniach obrazowych (mielografiaJTK/NMR) [9, 
27,28]. 
Najskuteczniejszą metodą rekonstrukcji poza- 
anatomicznej korzeni nerwów rdzeniowych wyda- 
je się neurotyzacja nerwami splotu szyjnego. Po 
pierwsze, bliskie sąsiedztwo nerwów splotu szyj- 
nego z nerwami splotu ramiennego umożliwia za- 
stosowanie stosunkowo krótkich wszczepów ner- 
wów autogennych. Po drugie. możliwe jest użycie 
nerwów splotu szyjnego do wykonania neurotyza- 
cji selektywnej korzeni nerwów rdzeniowych [9]. 
Do obiektywnych czynników warunkujących 
skuteczność neurotyzacji należą: liczba i rodzaj 
wyrwanych korzeni nerwowych, stopień uszko- 
dzenia pozostałych elementów splotu ramiennego, 
wspólistniejące uszkodzenie tętnicy podobojczy- 
kowej i/lub rdzenia kręgowego, urazy innych na- 
rządów oraz wiek pacjenta. 
Wyniki uzyskane przez Rutowskiego wskazu- 
ją jednoznacznie, że wzrost liczby wyrwanych ko- 
rzeni nerwów rdzeniowych pogarsza wynik neuro- 
tyzacji i jest główną przyczyną uzyskiwanych gor- 
szych wyników leczenia. Spowodowane jest to 
dużą dysproporcją między liczbą włókien nerwo- 
wych używanych do neurotyzacji (maksymalnie 
około 14 000) a liczbą włókien splotu ramiennego 
(około 118000). Liczba włókien nerwowych uży- 
wanych do neurotyzacji odpowiada najwyżej licz- 
bie włókien zawartych w jednej gałęzi brzusznej 
nerwu rdzeniowego [9]. 
Wyrwanie korzeni nerwów rdzeniowych C8 
i Thl rokuje gorzej niż awulsja pozostałych korzeni 
splotu ramiennego, gdyż nie zaobserwowano żadne- 
go przypadku powrotu funkcji ruchowej w zakresie 
mięśni przedramienia i ręki, nawet w przypadku 
wczesnego wykonania zabiegu (przed 6 miesiącem). 
Uszkodzenie pozostałych struktur nerwowych 
splotu ramiennego, współistnienie uszkodzeń jego 
układu naczyniowego oraz uraz rdzenia kręgowe- 
go pogarszają wynik neurotyzacji przez hamowa- 
nie procesu neuroregeneracji. 
Urazy innych narządów (głównie czaszkowo- 
mózgowe) opóźniają diagnostykę uszkodzeń splo- 
tu ramiennego, a tym samym czas podjęcia lecze- 
nia operacyjnego. 
Wiek pacjenta jest również istotnym czynni- 
kiem rokowniczym. U dzieci występuje duża skłon- 
ność do samoistnej reinerwacji, co ma korzystny 
wpływ na proces pooperacyjnej neuroregeneracji. 
Zdaniem Rutowskiego. wyniki zabiegu neuro- 
tyzacji wyrwanych korzeni nerwów rdzeniowych 
splotu ramiennego są przeważnie złe albo zadowa- 
lające, rzadko natomiast dobre [9]. Dlatego autor 



264 


P. TABAKO W 


rozważa możliwość dalszej poprawy funkcji k06- 
czyny za pomocą osteotomii korekcyjnej, artrode- 
zy, tenodezy, miopiastyki albo mikrochirurgicz- 
nych przeszczepów mięśni u wszystkich chorych, 
u których wykonano zabieg neurotyzacji. 
Przedstawiona przez Carlstedta et al. technika 
reimplantacji wyrwanych korzeni brzusmych ner- 
wów rdzeniowych do rdzenia kręgowego nie trau- 
matyzowała struktury nerwów oraz rdzeń kręgowy. 
Potwierdziły to wyniki bada6 śród- i pooperacyj- 
nych. Autorzy podkreślają, że skuteczność powro- 
tu funkcji porażonych mięśni jest uzależniona od: 
1) "stopnia przeżycia" motoneuronów wyrwa- 
nych nerwów rdzeniowych, 
2) właściwego odrostu proksymalnego odcin- 
ka aksonów w kierunku zaimplantowanych korze- 
ni nerwowych, 
3) przywrócenia funkcjonowania miejscowych 
obwodów neuronalnych w rdzeniu kręgowym [21]. 
Awulsja korzeni brzusznych nerwów rdzenio- 
wych aktywuje proces apoptozy motoneuronów 
rdzenia kręgowego przez zahamowanie troficzne 
wpływu dystalnego odcinka nerwu. Wczesny za- 
bieg ich reimplantacji zwiększa liczbę przetrwa- 
łych motoneuronów do 90% (w 3 tygodniu po ura- 
zie) oraz do 80% (w 6 tygodniu) [29]. Dlatego 
Carlstedt uzyskiwał dobre i bardzo dobre wyniki 
leczenia tylko w grupie chorych operowanych 
przed upływem miesiąca od chwili urazu. 
Kolejne czynniki odpowiedzialne za śmierć 
neuronalną to pourazowe uszkodzenie naczyń za- 
opatI1ljących rdzeń kręgowy albo jego bezpośre- 
dni uraz. Przyczyną śmierci komórek nerwowych 
jest ich ostre niedokrwienie. W grupie pacjentów 
operowanych przez Carlstedta z powodu urazu 
awulsyjnego splotu ramiennego stwierdzono dwa 
przypadki zespołu Browna-Sequarda oraz jeden 
przypadek uszkodzenia proksymalnego odcinka 
tętnicy podobojczykowej. Wynik leczenia opera- 
cyjnego chorych z powikłanym uszkodzeniem 
splotu ramiennego był niezadowalający. 
Proces regeneracji motoneuronów rozpoczyna 
się już w rdzeniu kręgowym. rnterleukiny wydzie- 
lane przez makrofagi oraz komórki T pobudzają 
astrocyty do wydzielania lamininy, neurotrofiny 
oraz czynnika wzrostu NGF. Uwolnione czynniki 
neurotroficzne przyciągają komórki leptomenin- 
gealne, w wyniku czego w rdzeniu kręgowym po- 
wstaje beleczkowata blizna [3D]. Neurotropiczny 
wpływ zaimplantowanych korzeni nerwowych 
wyznacza kierunek dla odśrodkowego odrostu 
aksonów. Praktyczną implikacją tego zjawiska jest 
wniosek, że umieszczenie korzeni brzusmych ner- 
wów rdzeniowych pod oponę miękką stwarza wy- 
starczające warunki do neuroregeneracji. Ich głęb- 
sza implantacja uszkodziłaby motoneurony oraz 
drogi rdzeniowe. 


Regeneracja motoneuronów rdzeniowych jest 
w ścisłym związku z procesem plastyczności rdze- 
nia kręgowego. Reimplantacja korzeni nerwo- 
wych przywraca w rdzeniu kręgowym stare połą- 
czenia synaptyczne przy jednoczesnym tworzeniu 
nowych synaps [31]. Plastyczność rdzenia kręgo- 
wego może być przyczyną stopniowego ustępowa- 
nia niekorzystnego zjawiska jednoczasowego 
skurczu mięśni antagonistycznych (tzw. kokon- 
trakcja), które było obserwowane wśród pacjen- 
tów. Dzieje się to prawdopodobnie na skutek wy- 
biórczego tłumienia przewodnictwa aksonalnego 
neuronów unerwiających mięśnie antagonistycme 
[18, 32]. 
Analizując wyniki wykonanych zabiegów re- 
implantacji wyrwanych korzeni nerwów splotu ra- 
miennego, Carlstedt reasumuje, że dobry albo bar- 
dzo dobry wynik zabiegu można uzyskać tylko 
w przypadku wykonania operacji w czasie krót- 
szym niż miesiąc po urazie, przy jednoczesnym 
braku współistniejącego uszkodzenia tętnicy podo- 
bojczykowej albo rdzenia kręgowego. Znamienne 
jest, że u wszystkich pacjentów, którzy spełniali te 
kryteria, stwierdzono powrót użytecznej czynności 
ruchowej (3-5 w skali MRC). Kontrolne badanie 
EMG wykazywało cechy rei nerwacji porażonych 
mięśni, a w badaniu korowych potencjałów wywo- 
łanych stwierdzono prawidłową amplitudę oraz la- 
tencję zarejestrowanych potencjałów. 


Wnioski 


Operacja reimplantacji do rdzenia kręgowego 
korzeni brzusmych nerwów rdzeniowych została 
przeprowadzona zaledwie u dziesięciu osób. Nie 
pozwala to jeszcze na wysunięcie bardziej katego- 
rycznych wniosków odnośnie do przewagi stoso- 
wania tej metody nad zabiegiem neurotyzacji ko- 
rzeni nerwowych. Niemniej jednak wczesna reim- 
plantacja nerwów rdzeniowych daje dużą szansę 
na uzyskanie dobrego, a nawet bardzo dobrego 
wyniku. Konieczność wczesnego przeprowadze- 
nia operacji wymaga wykonania badań obrazo- 
wych szyjnego odcinka kręgosłupa w pierwszych 
4 tygodniach u każdego chorego z podejrzeniem 
urazu splotu ramiennego. Do zabiegu reimplanta- 
cji powinni być kwalifikowani chorzy, u których 
rozpoznano wyrwanie jednego albo kilku korzeni 
nerwów rdzeniowych przy jednoczesnym braku 
uszkodzenia tętnicy podobojczykowej i rdzenia 
kręgowego. Wprowadzenie do terapii rekombino- 
wanych ludzkich czynników neurotroficmych ha- 
mujących śmierć neuronów rdzenia kręgowego 
mogłoby w sposób istotny zwiększyć liczbę pa- 
cjentów kwalifikowanych do reimplantacji korze- 
ni nerwowych. 



Leczenie uszkodzeń splotu ramiennego 


265 


Piśmiennictwo 


[1] Anderson W. A.: Patologia. PZWL, Warszawa 1966. 
[2] Ramon y Cajal S.: Degeneration and Regeneraton of the Nervous System. Oxford University Press, London 
1928. 
[3] Frazier C. H., Skillern P. G.: Supraclavicular subcutaneus lesions ofthe brachial plexus not associated with ske- 
letal injuries. J. Am. Med. Assoc. 1911, 57, 1957-1963. 
[4] Vulpius O., Stoffel A.: Ortopadische Operatonslehre, Verlag von Ferdinand Enke, 1924. 
[5] Seddon H.: Surgical disorders of the peripheral nerves. Churchill Livingstone, Edinburgh-London, 1972. 
[6] Brunneli G.: Neurotization of avulsed roots of brachial pIexus by means of anterior nerves of cervical plexus 
(Preliminary Report) Int. J. Mcrosurg. 1980,21,55-58. 
[7] Rutowski R., Pielka S.: Zastosowanie kleju fibrynowego Tissucol (Immuno) w rekonstrukcji nerwów obwo- 
dowych. Pamiętnik II Sympozium Mikrochirurgii PTChiR (Wrocław, 1-3.06.1990), Pol. Hand. Surg. 1993, 
Suppl. 1,61. 
[8] Pielka S.: Examination of somatosensoric evoked potentials in intraoperative diagnostics of the brachial plexus 
lesions. Pamiętnik I Sympozium Mikrochirurgii. Wrocław 1990, 65. 
[9] Rutowski R.: Neurotyzacja nerwami splotu szyjnego w urazowych uszkodzeniach splotu ramiennego połączo- 
nych z wyrwaniem korzeni nerwów rdzeniowych. Rozprawy habilitacyjne Akademii Medycznej we Wrocławiu. 
Wrocław 1992,56. 
[10] Haftek J.: Autogenous cable nerve grafting instead of end to end heral nerve. Acute effects os stretching anasto- 
mosis in secondary nerve suture. Acta Neurochir. 1976, 34, 217-227. 
[11] Martini A., Zellner P. R.: Ergebnisse der Nervenwiederherstellung an der oberen Extremitat. Chirurg. 1976,47, 
682-690. 
[12] Seddon H.: Nerve grafting. J. Bone Joint. Surg. 1963, 45, 3, 447-461. 
[13] MiIlesi H.: Brachial Plexus Injury in Adults: Operative Repair. In: Operative nerve repair and Reconstruction. Eds.: 
Gelbermann R. H., J. B. Lippincot Company. Philadelphia-New York-London-Hagestown 1991, 1285-1301. 
[14] Pielka S.: Urazowe i okołoporodowe uszkodzenia splotu ramiennego. W: Leczenie mikrochirurgiczne. Wybrane 
Zagadnienia z Mikrochirurgii, red. Mackiewicz Z., Szymczyński G. A., 1998, 101-124. 
[15] Gu.Y-D., Zhand G. M., Chen D. S., Van K. G., Ceng X. M., Chen L.: Seventh cervicaI nerve root transfer 
from the contralateral heaIthy side for treatment of brachial plexus root avulsion. J. Hand Surg. (British Vol.) 
1992, 17B, 518. 
[16], Bonney G., Jamieson A.: Reimplantation of C7 and C8. Communication au symposium sur le plexus brachial. 
Int. Microsurg. 1979, I, 103-106. 
[17] Hoffmann C. F., Marani E., Gert van Dijk, Kamp W., Thomeer R. T.: Reinervation of avulsed and reimplan- 
ted ventral rootlets in the cervical spinaI cord of the cat. J. Neurosurg. 1996, 84 (2), 234-243. 
[18] HalIin R. G., CarIstedt T., Niłsson-Remahl l., Risling M.: Spina! cord implantation of avulsed ventral roots in 
primates;coreIation between restored motor function and morphology. Exp. Brain Res. 1999, 124 (3),304-310. 
[19] Cullheim S., CarIstedt T., Risling M.: Axon regeneration of spinal motoneurons following a lesion at the cord- 
ventraI root interface. Spinal Cord 1999, 37 (12), 811-819. 
[20] Moissonier P., Duchossoy Y., Laveille S., Horvat J. C.: Lateral approach of the dog brachial plexus for ventral 
root reimplantation. Spinal Cord 1998,36 (6), 391-398. 
[21] CarIstedt T., Anand P., Hallin R., Misra P., Noren G., SeferIis T.: Spinal nerve root repair and reimplantation 
of avuIsed ventral roots into the spinal cord after brachial plexus injury. 1. Neurosurg. (Spine 2) 2000, 93, 237-247. 
[22] Crockard H. A., Rogers M.: Open reducton of traumatic atlantoaxial rotatory dislocation with the use of the 
extreme lateral approach. A report of two cases. 1. Bone Joint Surg. (Am.) 1996, 78, 431-436. 
[23] Kratimentos G. P., Crokcard H. A.: The far lateral approach for ventrally placed foramen magnum and upper 
cervical spin e tumors. Br. 1. Neurosurg 1993,7, 129-140. 
[24] MiIlesi H.: Indikation und Auswahl der Operationstechnik im Rahmen der chirurgischen Behandlung. Lasionen 
des Plexus brachialis. Hrsg.: Hase u., Reuken H. J., Walter de Gruyter. Berlin-New York 1985,89-107. 
[25] MiIlesi H.: Brachial pIexus injuries. Management and results. Clin. PIast. Surg. 1984, 11 (1), 115-120. 
[26] Kotani P., Masuda H., Suzuki T.: Trial surgical procedures of nerve transfer to avuIsion injuries of plexus bra- 
chialis. Proceeding of the 12 th Congress of the International Society of Orthopedic Surgery and Traumatology, Tel 
Aviv 1972,348-350. 
[27] MumenthaIer M., Schaliack H.: Lasionen peripherer nerven. Georg Thieme Verlag, Stuttgart-New York 1982. 
[28] Hase u., Reulen H. J.: Lasionen des Plexus brachialis. Walter de Gruyter, Berlin-New York 1985. 
[29] Chai H., Wu W., So K. F., Vip H. K.: Suvival and regeneration of motoneurons in adult rats by reimplantation 
of ventraI root following spinal root avulsion. Neuroreport 2000, 11 (6), L249-1252. 
[30] Frisen J., Risling M., Korhonen L., Zirrgiebel u., Johansson C. B., Cullheim S., Lindholm D.: Nerve growth 
factor induces formation in meningeal cells: implication for scar formation in the injured CNS. J. Neurosci. 1998, 
18,5714-5722. 
[31] Culłheim S., earlstedt T., Linda H., RisIing M., Ulthake B.: Motoneurons reinervate skeletal musc1e after ven- 
tral root implantation into the spinal cord of the cat. Neuroscience ł 989, 29, 725-733. 
[32] Bennett M. R., Ho S., Lavisdis N. A.: Competition bctwccn scgmcntal ncrvcs at cnd-plates in rat gastrocnemius 
muscle during loss ofpolyneuronaI innervation. 1. Physiol. 1986,381,351-376. 



266 


P. TABAKOW 


Adres do korespondencji: 
Paweł Tabakow 
ul. Kochanowskiego 28a 
51-60 l Wrocław 


Praca wpłynęła do Redakcji: 1.03.2001 r. 
Po recenzji: 27.03.2001 r. 
Zaakceptowano do druku: 27.03.2001 r. 


Received: 1.03.2001 
Revised: 27.03.2001 
Accepted: 27.03.2001 



PRACE POGLĄDOWE 


Adv. C1in. Exp. Med. 2001, 10, 3, 267-274 
ISSN l230-025X 


JANUSZ DAWISKIBA, ADAM KUŹMI�?SKI, WIKTOR BEDNARZ 


Proces gojenia rany z uwzględnieniem 
mechanizmów regulacyjnych w świetle 
aktualnie dostępnych metod badawczych 


Wound healing process with regard to regulation mechanisms 
according to actual accessible research methods 


I Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM we Wrocławiu 


Streszczenie 


Autorzy przedstawili w pracy patomechanizm gojenia rany jako życiowego procesu do przywrócenia wlaściwej 
homeostazy ustroju. Omówiono kliniczne fazy procesu gojenia, uwzględniając jej wczesną fazę zapalną, wy- 
twórczą odnowy tkankowej oraz późną fazę kontrakcji rany. Przedstawiono znaczenie poszczególnych zjawisk 
biologicznych oraz mediatorów uczestniczących w procesie gojenia. Podkreślono rolę zapalenia i zmian naczy- 
niowych we wczesnej fazie zapalnej oraz zachodzące procesy neowaskularyzacji, fibroplazji i epitelizacji w dal- 
szej fazie odnowy tkankowej. Zwrócono uwagę na przyczyny zaburzenia procesu gojenia. Omówiono rolę po- 
szczególnych mediatorów uczestniczących w różnych fazach procesu gojenia, a szczególnie płytek krwi, ko- 
mórek śródbłonka, granułocytów obojętnochłonnych, makrofagów tkankowych, a także poszczególnych proza- 
palnych cytokin, rozmaitych czynników wzrostu i stymulujących wzrost. Szeroko przedstawiono nowoczesne 
aktualnie dostępne metody badawcze procesu gojenia oraz modele doświadczalne na zwierzętach z uwzględnie- 
niem badań immunologicznych, biochemicznych, histopatologicznych, hematologicznych, immunohistoche- 
micznych i mechanicznych. Omówiono korelację miejscowych zmian w środowisku rany z ogólnymi mechani- 
zmami obronnymi o charakterze neuroendokrynnym ze stymulacją wydzielania hormonów kory nadnerczy, 
wzmożonym wytwarzaniem prostaglandyn oraz czynnością komórek wątroby (Adv. Clin. Exp. Med. 2001, 10, 
3, 267-274). 


Słowa kluczowe: gojenie rany, mechanizmy regulacyjne, mediatory komórkowe, cytokiny, metody badawcze. 


Abstract 


The artic1e presents wound healing as a process vital for restońng proper homeostasis of the whole organism. Cli- 
nical stages of wound healing inc1uding early inflammatory phase, proliferative phase of tissue renewaI as well as 
late phase of wound contracture are discussed. Authors present role of particular biological mechanisms and me- 
diators inevitable for proper heaIing. Role of inflammation and vascular changes in early inflammatory phase with 
neovasculańzation, fibroplasia and epithelialization in late tissue restoration phase as well as factors disturbing wo- 
und healing process are presented. Authors discuss different biological mediators participating in particular phases 
of wound healing process inc1uding platelets, endothelial cells, neutrophiles, tissue macrophages, inflammatory cy- 
tokines and growth factors. Currently available modem methods of research and expeńmental animaI models are 
widely presented with relation to results of latest immunological, biochemicaI, pathological, hematological, immu- 
nohistochemical and biomechanical research. Finally authors discuss correlation of local changes in a healing wo- 
und environment with general neuroendocńne defense mechanisms such as stimulation of adrenal cortex, intensi- 
fied prostaglandin production and liver cells activity (Adv. Clin. Exp. Med. 2001, 10,3,267-274). 


Key words: wound healing, regulation mechanisms, cellular mediators, cytokines, research methods. 


Gojenie rany jest złożonym, życiowym i dy- 
namicznie zmiennym procesem biologicznym 
sterowanym przez miejscowe i ogólne mechaniz- 


my obronne i ochronne ustroju. Ostatecznym ce- 
lem tego procesu jest naprawa szkód powstałych 
na skutek urazu naruszającego ciągłość tkanek 



268 


J. DAWISKIBA, A KUŹMI�?SKI, W. BEDNARZ 


oraz ograniczenie niekorzystnych jego następstw 
[1,2]. 
W mechanizmie gojenia uczestniczą złożone 
miejscowe procesy immunologiczne, biochemicz- 
ne oraz hematologiczne związane ze sterującymi 
ogólnymi mechanizmami neuroendokrynnymi 
i narządowymi [3]. Zachodzące na poszczególnych 
etapach gojenia procesy biologiczne polegają na 
miejscowej aktywacji lub hamowaniu wewnątrz- 
komórkowych reakcji obronnych, zwłaszcza fago- 
cytozyoraz śródkomórkowego stresu oksydacyjne- 
go ze wzmożonym wydzielaniem wolnych rodni- 
ków tlenowych i uwalnianych enzymów lizoso- 
malnych [4-7]. Dotyczą także pobudzenia lub ha- 
mowania aktywności obecnych w środowisku rany 
komórek zapalnych, a szczególnie: płytek krwi, 
granulocytów, monocytów, makrofagów, limfocy- 
tów, fibroblastów, komórek endotelia1nych i innych 
oraz wydzielania różnych mediatorów procesu go- 
jenia [3, 8J. Należą do nich zwłaszcza prozapalne 
cytokiny: interleukina 1, interleukina 6. TNF-a 
[9, 10] oraz rozmaite czynniki wzrostu - transformu- 
jący czynnik wzrostu f3 - TGF-f3, kwaśny czynnik 
wzrostu fibroblastów - bFGF, płytkowopochodny 
czynnik wzrostu - PDGF, wątrobowopochodny 
czynnik wzrostu - HGF i inne [1,2, 11, 12J. Istomą 
rolę w tym procesie odgrywa także czynnik sty- 
mulujący kolonie granulocytarno-makrofagalne 
(GM-CSF) odpowiedzialny za wzrost fibrobla- 
stów, komórek endotelialnych, keratynocytów oraz 
za rozwój pierwotnej ziarniny wypełniającej ranę 
(ECM) i jej przekształcanie się [13- I 6]. 
W ostatnim okresie zwrócono uwagę na istot- 


ną rolę swoistych białek macierzy pozakomórko- 
wej. w tym białka p63. w regulacji migracji i pro- 
lioferacji komórek nabłonka w procesie gojenia 
rany (17]. Dynamicznie zmienna obniżona ekspre- 
sja tych bialek we wczesnym okresie gojenia, to- 
warzysząca migracji komórek nabłonka z jej istot- 
nym wzmożeniem w dalszej fazie proliferacji tych 
komórek, wskazuje na ich regulacyjną rolę w pro- 
cesie gojenia. 
Ważną rolę w procesie gojenia odgrywają 
również endotoksyny wytwarzane przez bakterie 
w następstwie zanieczyszczenia rany, będące 
wczesnym i istotnym stymulatorem większości 
procesów towarzyszących wczesnej fazie zapalnej 
gojenia [6, 18]. Od ich obecności w ranie zależy 
miejscowe natężenie reakcji immunologicznych, 
biochemicznych i hematologicznych [2, 5, 9J. 
Równie istotną rolę odgrywa włączenie ogól- 
nych mechanizmów przeciwzapalnych o charakte- 
rze neuroendokrynnym z pobudzeniem osi pod- 
wzgórze-przysadka-kora nadnerczy ze wzmożo- 
nym wydzielaniem kortyzolu oraz pobudzenie ko- 
mórek wątrobowych do wytwarzania białek ostrej 
fazy [19J. Wzmożenie metabolizmu kwasu arachi- 
donowego z wydzielaniem prostaglandyn i leuko- 
trienów, wykazujących działanie supresyjne na 
układ obronny, powoduje przedłużanie fazy zapal- 
nej procesu gojenia [3, 5, 6, 12,20,21]. 
W procesie gojenia rany można wyróżnić trzy 
fazy: wczesną fazę zapalną, fazę wytwórczą z two- 
rzeniem tkanki ziarninowej oraz późną fazę prze- 
budowy substancji międzykomórkowej z kontrak- 
cją rany, prowadzące do wykształcenia blizny 


A 


l 


3 


A - wczesna faza zapalna (ear1 inflammatory phase) 


10 


30 


100 


[]]]] 
8 
m 


Kontrakcja rany 
Wound contraction 


Dni 
Days 


B - późna faza wytwórcza (late proIiferative phase) 


c - przebudowatkanki ziarninowej i kontrakcja rany 
(reconstruction of granulation tissue and wound contraction) 


Ryc. 1. Fazy gojenia rany 
Fig. l. Fases of wound healing 



Patogeneza procesu gojenia rany 


269 


i ostatecznego wygojenia. W rzeczywistości jest to 
jednak podział ściśle umowny, gdyż przebieg tego 
procesu jest dynamicznie zmienny; poszczególne 
jego fazy prawie od początku przebiegają równo- 
legle, ale z różnym natężeniem, a mechanizmy 
kierujące etapami gojenia procesy te pobudzają 
lub hamują [1, 2]. Na rycinie l przedstawiono po- 
szczególne fazy gojenia rany. 
Wiele czynników zewnętrznych, a szczególnie 
zakażenie oraz czynników wewnętrznych w posta- 
ci rozmaitych schorzeń metabolicznych, jak: cu- 
krzyca, mocznica, żółtaczka mechaniczna, stany 
niedożywienia, stosowana chemioterapia i choroby 
nowotworowe, a także czynniki genetyczne mają 
wpływ na proces gojenia [2, 18, 22-24]. Mogą ten 
proces upośledzać lub wpływać na jego poszcze- 
gólne fazy oraz szybkość gojenia rany. Dlatego go- 
jenie rany może być opóźnione lub wystąpić może 
jego całkowity brak, jak w przypadku przewle- 
kłych, niegojących się owrzodzeń. W tych stanach 
przyczyną zaburzenia gojenia może być głęboka 
niewydolność mechanizmów odpowiedzialnych za 
prawidłowy proces gojenia (niedotlenienie, kwasi- 
ca, komórkowe zaburzenia metaboliczne). 
Zagadnienie gojenia rany już od wielu lat sta- 
le pozostaje istotnym problemem chirurgicznym 
oraz tematem licznych prac klinicznych i doświad- 
czalnych. Dawno też stwierdzono, że hormony ko- 
ry nadnerczy wyraźnie upośledzają proces gojenia 
[19], podobnie jak miejscowe stosowanie surowi- 
cy przeciwmakrofagowej, a także współistniejący 
w ranie stan zapalny [15, 18]. Podobne zaburzenia 
gojenia obserwowano u. pacjentów w przebiegu 
różnych zaburzeń metabolicznych. Potwierdzały 
to obserwacje kliniczne oraz badania mechaniczne 
ran u zwierząt doświadczalnych dotyczące oceny 
siły zrywania rany i konsolidacji zrostu, a także 
badania histologiczne skrawków tkanek pobra- 
nych z brzegów rany. 
Dokonujący się w ostatnich latach postęp 
w zakresie podstawowych nauk medycznych, 
zwłaszcza immunologii, biochemii klinicznej, ge- 
netyki, a szczególnie biologii molekularnej rzucił 
nowe światło na ten złożony i wielokierunkowy 
patomechanizm zmian w procesie gojenia oraz to- 
warzyszące mechanizmy regulacyjne. Liczne 
miejscowe mediatory procesu gojenia uwalniane 
w środowisku rany, zwłaszcza w jej wczesnej fa- 
zie zapalnej, z pobudzeniem lub hamowaniem ko- 
mórek uczestniczących w tym procesie, wymusiły 
poszukiwanie nowych rozwiązań i wypracowanie 
takich modeli badawczych, które pozwalają na 
obiektywną ocenę roli poszczególnych mediato- 
rów oraz różnych komórek efektorowych na po- 
szczególnych etapach procesu gojenia. Osobnicza 
aktywność komórek zapalnych uczestniczących 
w procesie gojenia w modelach doświadczalnych 


na zwierzętach wymaga stosowania zwierząt 
wsobnych o określonej płci i masie ciała, hodowa- 
nych w stałych warunkach oraz stosowania okre- 
ślonych metod badawczych [2]. 
Aktualnie dostępnym w badaniach doświad- 
czalnych na zwierzętach sposobem oceny procesu 
gojenia jest podskórne wszczepianie perforowa- 
nych, silikonowych lub metalowych pojemników 
w kształcie zamkniętych cylindrów wypełnionych 
gąbką poliwinylową lub poliuretanową. Umożli- 
wiają one wielokrotne, w określonych przedzia- 
łach czasowych pobieranie gromadzącego się wy- 
sięku do badań immunologicznych. Pozwalają 
również na wprowadzanie w określonej dawce 
różnych mediatorów uczestniczących w procesie 
gojenia lub ich inhibitorów [22, 25, 26]. 
rnnym sposobem jest wykorzystywanie wszcze- 
pianych podskórnie porowatych, biologicznie nie- 
aktywnych implantów w kształcie krążków, służą- 
cych, jako naturalne rusztowanie do wnikania 
ziarniny oraz różnych elementów komórkowych 
[2,8, 14,27]. 
Metody te pozwalają na ocenę wpływu rozma- 
itych mediatorów gojenia, zwłaszcza prozapalnych 
cytokin, różnych czynników wzrostu lub czynni- 
ków stymulujących wzrost komórek granulocytar- 
no-makrofagalnych wprowadzanych miejscowo do 
poliwinylowych lub poliuretanowych implantów. 
Umożliwiają ocenę ich wpływu na proces gojenia 
wyrażony zdolnością do wytwarzania fibrobla- 
stów, komórek endotelialnych, keratynocytów oraz 
tworzenia pozakomórkowej macierzy. Badania 
histologiczne, histochemiczne, immunohistoche- 
miczne preparatów sporządzanych ze wszczepia- 
nych implantów lub badania biochemiczne ich elu- 
atów pozwalają na dynamiczną ocenę wpływu róż- 
nych mediatorów gojenia na jego przebieg. 
Podobną rolę w ocenie procesu gojenia mogą 
spełniać podskórnie wszczepiane porowate implan- 
ty wyrażone gromadzeniem się w nich komórek za- 
palnych, fibroblastów, keratynocytów i komórek en- 
dotelialnych, a także hydroksyproliny, białka swoi- 
stego dla kolagenu będącego uznanym, obiektyw- 
nym wskaźnikiem procesu gojenia [2,9, 10,28]. 
W dalszym ciągu istotną rolę w badaniu pro- 
cesu gojenia rany odgrywają badania mechaniczne 
oceny siły zrywania brzegów rany za pomocą ten- 
sometrów stosowanych do badań wytrzymałościo- 
wych sprzężonych z odpowiednimi urządzeniami 
rejestrującymi [29]. 
rnną metodą są badania w izolowanych ho- 
dowlach komórkowych fibroblastów, komórek en- 
dotelialnych i keratynocytów, a także makrofagów 
tkankowych. Komórki te odgrywają kluczową rolę 
w procesie gojenia. rndukcja komórek hodowli 
tkankowej endotoksyną lub wprowadzenie do 
podłoża różnych mediatorów gojenia pozwala na 



270 


J. DAWISKIBA, A. KUŹMI�?SKI, W. BEDNARZ 


rzeczywistą ocenę roli tych czynników w procesie 
gojenia z jego hamowaniem lub pobudzaniem. Ba- 
dania w hodowli komórkowej in vitro izolowanych 
fibroblastów z użyciem znakowanej trytem tymi- 
dyny pozwoliły na określenie natężenia ich prolife- 
racji oraz wydzielania kolagenu, istotnych i uzna- 
nych wskaźników procesu gojenia rany [28J. 
Opracowanie właściwych modeli doświad- 
czalnych procesu gojenia pozwoliło na pogłębioną _ 
analizę złożonych i wielokierunkowych procesów 
biologicznych w aspekcie patofizjologii tych za- 
burzeń w rozmaitych stanach chorobowych. Bada- 
nia te umożliwiły również poznanie wpływu tych 
czynników na poszczególne elementy procesu go- 
jenia, w którym istotną rolę odgrywają rozmaite 
składniki komórkowe środowiska rany, wydziela- 
ne przez nie cytokiny, a także zapalenie, zmiany 
naczyniowe oraz procesy neowaskularyzacji, fi- 
broplazji, epitelizacji i tworzenia pozakomórko- 
weJ macIerzy. 
Zapalenie jest wczesną, ale bardzo istotną fazą 
procesu gojenia, które rozwija się miejscowo 
w środowisku rany w odpowiedzi na uraz i uszko- 
dzenie tkanek [1, 3, 24J. Bierze w nim udział wie- 
le różnych czynników, wzmacniając, a nawet du- 
blując swoje działanie. Ta wielość i różnorodność 
aktywnie działających mediatorów jest wynikiem 
życiowej roli zapalenia w procesie gojenia i reak- 
cji obronnej ustroju [18]. Wczesna faza zapalna 
pojawia się prawie natychmiast po urazie prowa- 
dzącym do powstania rany [8]. 
Wczesna faza zapalna procesu gojenia rany jest 
stanem miejscowym ogólnej reakcji ostrej fazy 
ustroju w odpowiedzi na uraz. Mechanizm jej jest 
złożony i wielokierunkowy. Prowadzi do istotnej ak- 
tywacji elementów komórkowych środowiska rany 
ze wzmożonym wytwarzaniem różnych mediatorów 
procesu gojenia., przede wszystkim prozapalnych 
cytokin. Prowadzi także do uruchomienia rozmai- 
tych miejscowych mechanizmów regulacyjnych 
w postaci wzmożenia metabolizmu kwasu arachido- 
nowego z wydzielaniem prostag1andyn, nasilenia fa- 
gocytozy oraz wzmożonej produkcji wolnych rodni- 
ków tlenowych i enzymów lizosomalnych. Prowa- 
dzi też do aktywacji ogólnych mechanizmów obron- 
nych, w tym wzmożonego wydzielania hormonów 
kory nadnerczy oraz białek ostrej fazy wytwarza- 
nych przez komórki wątroby [5, 6]. 
Proces ten zapoczątkowują zmiany naczynio- 
we spowodowane przerwaniem ciągłości śród- 
błonka z wynaczynieniem składników krwi, jed- 
noczesną pozanaczyniową aktywacją układu 
krzepnięcia i fibrynolizy, agregacją płytek krwi 
oraz migracją granulocytów i monocytów do śro- 
dowiska rany [6]. Uwalniane mediatory zapalne 
aktywujące komórki śródbłonka oraz układ krzep- 
nięcia., zwłaszcza czynnik XII Hagemana, a także 


nadmierne uwalnianie kinin prowadzą do roz- 
szczelnienia ściany naczyniowej i przenikania po- 
za światło naczynia komórek fagocytarnych 
(w okresie wczesnym granulocytów), potem ma- 
krofagów [7]. Pobudzenie komórek śródbłonka 
obniża napięcie ściany naczynia, powodując bier- 
ne przekrwienie tkanek. Z komórek tucznych pod 
wpływem białek dopełniacza (C 3 , C s ) jest uwalnia- 
na histamina, która razem z produktami rozpadu 
kinin (kalidyną, bradykininą) oraz produktami ka- 
skady kwasu arachidonowego (prostaglandynami, 
prostacyklinami, leukotrienami) wywiera rozsze- 
rzający wpływ na naczynia [3]. Prowadzi do wy- 
stąpienia biernego przekrwienia środowiska rany 
z zaczerwienieniem i obrzękiem tkanek, klasycz- 
nymi objawami procesu zapalnego [5, 6]. 
Płytki krwi odgrywają istotną rolę w fazie za- 
palnej procesu gojenia. Są pierwszymi elementami 
inicjującymi hemostazę i aktywację ukladu krzep- 
nięcia. Są też ważnym źródłem uwalniania licz- 
nych mediatorów prowadzących do wzrostu prze- 
puszczalności naczyń, chemotaksji granulocytów 
i monocytów, a potem makrofagów. Są mediato- 
rem tworzenia substancji międzykomórkowej oraz 
procesów angiogenezy, fibroplazji i epitelizacji 
naskórka. Biorą aktywny udział we wszystkich fa- 
zach procesu gojenia. Są aktywowane przez trom- 
binę, plazminę, włókna kolagenowe ściany naczyń 
pozbawionych śródbłonka, pochodne kwasu ara- 
chidonowego oraz czynnik aktywujący płytki krwi 
(PAF). Aktywowane płytki krwi uwalniają też 
białka adhezyjne, m.in. fibronektynę, która modu- 
luje tworzenie pierwotnej tkanki ziarninowej. 
W dalszych etapach procesu gojenia przez pobu- 
dzenie czynników wzrostu, m.in. płytkowopo- 
chodnego czynnika wzrostu (PDGF), czynnika 
przyspieszającego wzrost tkanki lącznej (TGF), 
czynnika pobudzającego wzrost nablonka (EGF) 
oraz czynnika pobudzającego proliferację fibro- 
blastów (FGF) wpływają istotnie pobudzająco na 
fazę wytwórczą procesu gojenia rany [1, 18]. 
W fazie zapalnej procesu gojenia ważną rolę od- 
grywają też komórki śródbłonka naczyniowego. Pod 
wpływem mediatorów wczesnej fazy zapalenia, 
zwłaszcza prozapalnych cytokin (TNF-a, interleuki- 
ny l, interleukiny 6) oraz endotoksyn bakteryjnych 
wykazują działanie prokoagulacyjne wzbudzające 
kaskadę procesu krzepnięcia. Wyniki wielu badań 
podkreślają równorzędność komórek śródbłonka 
i płytek krwi w regulacji procesu krzepnięcia we 
wczesnej fazie procesu gojenia rany. rstotną rolę 
w stymulacji komórek endotelialnych do ich prolife- 
racji i tworzenia sieci naczyniowej w pozakomórko- 
wej macierzy, zwłaszcza w późnej fazie wytwórczej 
procesu gojenia, odgrywają angiogenne cytokiny [7]. 
Ważne znaczenie w tej fazie gojenia spełniają 
obojętnochłonne granulocyty (neutrofile), uzna- 



Patogeneza procesu gojenia rany 


271 


wane za pierwszą linię obrony przed patogennymi 
bakteriami, a także w procesie oczyszczania rany. 
Są przyciągane do miejsca uszkodzenia tkanek 
przez różne czynniki chemotaktyczne uwalniane 
w procesie krzepnięcia, agregacji płytek i aktywa- 
cji białek dopełniacza. Mają zdolność przylegania 
do komórek śródbłonka i przenikania poza światło 
naczyń pod wpływem prozapalnych cytokin, dzię- 
ki obecności białek adhezyjnych (integryny, selek- 
tyny). Pod wpływem prozapalnych cytokin reagu- 
ją wzmożeniem procesów fagocytozy i wybuchem 
tlenowym oraz wzmożonym wytwarzaniem we- 
wnątrzkomórkowych proteaz i hydrolaz [4-6, 30]. 
Jest to klasyczna reakcja obronna ustroju, kontro- 
lowana przez wewnątrzkomórkowe mechanizmy 
ochronne, w tym komórkowe układy antyoksyda- 
cyjne, których celem jest przywrócenie właściwej 
homeostazy w środowisku rany [3]. Funkcję tę 
w okresie późniejszym spełniają gromadzące się 
w ranie makrofagi tkankowe. Przekroczenie wy- 
dolności mechanizmów ochronnych może prowa- 
dzić do niekontrolowanego wytwarzania wolnych 
rodników tlenowych oraz enzymów lizosomal- 
nych z następowym wyrzucaniem ich poza światło 
komórki, czego następstwem może być wtórne 
uszkodzenie otaczających tkanek [7]. Rola płytek 
krwi, granulocytów obojętnochłonnych oraz ma- 
krofagów w niezakażonej ranie chirurgicznej jest 
znikoma. W tej postaci rany aktywacja prozapal- 
nych cytokin jest niewielka, wcześnie też ustępuje 
faza zapalna procesu gojenia i rozwija się faza wy- 
twórcza, która prowadzi do powstawania i przebu- 
dowy pierwotnej ziarniny z pojawianiem się i pro- 
liferacją w środowisku rany fibroblastów, ko- 
mórek endotelialnych i keratynocytów [1]. 
Makrofagi pojawiają się w ranie po upływie 
14-18 godzin od jej powstania, tworząc drugą li- 
nię obrony. Kontrolują proces gojenia na różnych 
jego etapach, w okresie wczesnym przez aktywa- 
cję fagocytozy przejmując w tej części miejscowej 
reakcji obronnej funkcję granulocytów [6]. Wyni- 
kiem jest wzmożona aktywacja wewnątrzkomór- 
kowych proteaz i hydrolaz oraz oksydacyjny stres 
komórkowy z nadmiernym wytwarzaniem wol- 
nych rodników tlenowych [3, 5]. Ostatecznym ce- 
lem jest zniszczenie obecnych w ranie bakterii, 
usunięcie resztek tkankowych oraz zużytych gra- 
nulocytów przyczyniając się do ustępowania ostrej 
fazy zapalnej procesu gojenia z następowym 
przejściem do wytwórczej fazy odnowy tkanko- 
wej, z modulacją rozwijającej się substancji mię- 
dzykomórkowej oraz proliferacją fibroblastów, 
komórek endotelialnych i keratynocytów [2, 18]. 
Badania na szczurach wykazały, że podanie 
dożylne lub miejscowe do środowiska rany gluka- 
nu, silnego stymulatora aktywności makrofagów, 
we wczesnej fazie zapalnej procesu gojenia istot- 


nie zwiększało siłę zrywania rany, podobnie zre- 
sztą jak dootrzewnowe lub miejscowe stosowanie 
supernatantu wysięku rany bogatego w makrofagi 
[29]. Procesowi temu nie towarzyszył jednak 
wzrost syntezy kolagenu, wyrażony wychwytem 
znakowanej trytem proliny wskazując, że ogólna 
poprawa gojenia była wywołana jedynie procesem 
dojrzewania kolagenu z jego stabilizacją i tworze- 
niem dodatkowych wiązań między jego białkowy- 
mi łańcuchami. 
We wczesnej fazie zapalnej procesu gojenia 
istotną rolę odgrywają prozapalne cytokiny wydzie- 
lane głównie przez granulocyty, monocyty, makro- 
fagi komórkowe oraz limfocyty [16]. Są to związki 
o budowie polipeptydów lub glikopolipeptydów. 
Czas ich dzialania jest bardzo krótki, a ich stężenie 
we krwi poza okresem ich aktywacji jest praktycz- 
nie nieoznaczalne. Uwalniane prozapalne cytokiny 
powodują wydzielanie następnych cytokin, modu- 
lują ich dzialanie, tworząc złożoną sieć powiązaną 
między sobą oraz z innymi mediatorami reakcji za- 
palnej, a szczególnie steroidami kory nadnerczy 
i metabolitami kwasu arachidonowego [20, 21]. 
Czynnik martwicy nowotworów (TNF-a) jest 
główną prozapalną cytokiną oraz podstawowym 
mediatorem ostrej fazy zapalenia, który aktywując 
układ krzepnięcia, opóźnia tym samym przejście 
procesu gojenia do fazy odnowy tkankowej [2, 3, 
8, 24, 25, 30]. TNF-a wpływa na wczesną fazę 
syntezy kolagenu, hamując ekspresję jego genu 
i zwiększając jednocześnie wytwarzanie kolagena- 
zy i niszczenie substancji międzykomórkowej [1, 
14]. Enzym ten należący do dużej grupy metalo- 
proteinaz (MMPs), podobnie jak inne uwalniane 
do środowiska rany proteazy, w tym plazmina, od- 
grywa istotną rolę w procesie gojenia przez prze- 
kształcanie pierwotnej, nowo tworzącej się ziarni- 
ny [27]. Uważa się, że już w początkowej fazie wy- 
twórczej gojenia dzialanie TNF-a ogranicza się je- 
dynie do miejscowej auto- i parakrynnej kontroli 
przebudowy ziarniny. Badania na myszach z uży- 
ciem wszczepianych podskórnie poliwinylowych 
implantów wykazały, że w procesie gojenia TNF-a 
hamował syntezę kolagenu wyrażoną gromadze- 
niem się w nich hydroksyproliny, a jednocześnie 
podskórne stosowanie surowicy ant y- TNF-a po- 
wodowało wzrost gromadzenia się w implantach 
depozytów kolagenu [10]. W innych badaniach na 
myszach z wrodzonym defektem genetycznym, 
których makrofagi były pozbawione zdolności wy- 
twarzania TNF-a w okresie wczesnej fazy procesu 
gojenia rany wykazano wyraźną jego poprawę wy- 
rażoną wzrostem siły zrywania rany oraz wzmożo- 
nym wydzielaniem hydroksyproliny i obniżeniem 
aktywności kolagenazy w środowisku rany [26]. 
Interleukina l jest wytwarzana przez monocy- 
ty, makrofagi, komórki śródbłonka i keratynocyty. 



272 


J. DAWISKIBA, A. KUŹMI�?SKI, W. BEDNARZ 


Obok miejscowego dzialania na środowisko rany, 
powiązana z układem neuroendokrynnym wywiera 
ważny wpływ ogólny na mechanizmy obronne 
ustroju przez pobudzenie ośrodka termoregulacji 
w pniu mózgowym oraz stymulację wątroby do 
wytwarzania bialek ostrej fazy. Miejscowo działa 
dzięki pobudzeniu granulocytów do fagocytozy ze 
wzmożonym wydzielaniem reaktywnych form tle- 
nu oraz do wytwarzania wewnątrzkomórkowych 
proteaz i hydrolaz, takich jak kolagenaza i aktywa- 
tor plazminogenu, niszczy składniki substancji 
międzykomórkowej, umożliwiając przejście proce- 
su gojenia od wczesnej fazy zapalenia do fazy wy- 
twórczej. Interleukina l działa miejscowo syner- 
gicznie z innymi cytokinami, pobudzając prolifera- 
cję fibroblastów oraz keratynocytów [1, 8]. 
Interleukina 6 jest wytwarzana w: makrofa- 
gach, monocytach, komórkach śródbłonka i fibro- 
blastach, pod wpływem innych prozapalnych cyto- 
kin oraz różnych czynników wzrostu [9]. Jest 
głównym mediatorem reakcji ostrej fazy odpowie- 
dzialnym za wątrobowe wytwarzanie białek ostrej 
fazy, a także stymulację przysadki do wydzielania 
ACTH, stanowiąc naturalny pomost między im- 
munologicznym układem odpornościowym a ukła- 
dem neuroendokrynnym uczestniczącym w ogól- 
nym mechanizmie odpornościowym człowieka [3]. 
Wytwórcza faza odnowy tkankowej następuje 
po stopniowym wygaszeniu fazy zapalnej i przebie- 
ga ze zmniejszeniem aktywności prozapalnych cyto- 
kin i jednoczesnym wzrostem aktywności rozmai- 
tych czynników wzrostu. Dotyczy to zwłaszcza 
transformującego czynnika wzrostu (TGF-f3), czyn- 
nika pobudzającego wzrost fibroblastów (FGF), na- 
skórkowego czynnika wzrostu (EGF) oraz płytko- 
wopochodnego czynnika wzrostu (PDGF), które są 
istotnymi składnikami wielokierunkowej, złożonej 
fazy wytwórczej procesu gojenia [11, 19,25]. Moż- 
na wyróżnić w niej kilka zachodzących równolegle, 
ściśle jednak powiązanych ze sobą procesów obej- 
mujących neowaskularyzację, fibroplazję, epiteliza- 
cję, a wreszcie kontrakcję rany [1]. Podczas tych 
procesów w sposób dynamiczny zachodzi tworzenie 
i przebudowa substancji międzykomórkowej, a tak- 
że ostateczne tworzenie i dojrzewanie w ranie 
włókien kolagenowych, powstawanie naczyń i od- 
tworzenie powierzchownej warstwy naskórka za- 
mykającego ranę. 
Neowaskularyzacja ma zasadnicze znaczenie 
dla prawidłowej odnowy tkankowej i polega na od- 
tworzeniu ostatecznej sieci naczyniowej [2]. Ko- 
mórki śródbłonka pobudzane przez czynniki che- 
motaktyczne uwalniają się ze związku z błoną pod- 
stawną naczyń i rozpoczynają migrację w kierunku 
ziarniny, ułatwioną dzięki aktywacji enzymów pro- 
teolitycznych (kolagenazy, trombiny, aktywatora 
plazminogenu). Procesowi migracji komórek en- 


dotelialnych towarzyszy ich proliferacja, a nowo 
utworzone kapilary uzyskują światło i stabilizację. 
W końcowym etapie mediatory hamujące angioge- 
nezę prowadzą do apoptozy części komórek endo- 
telialnych. W procesie angiogenezy uczestniczą nie 
tylko macierzyste kolonie granulocytarno-makro- 
fagalne szpiku, które stymulowane przez fibrobla- 
sty, makrofagi i limfocyty T oraz odpowiednie me- 
diatory pobudzają komórki endotelialne do ich pro- 
liferacji i migracji, ale także przez liczne pozaszpi- 
kowe komórki zapalne środowiska ranj [13]. 
Neowaskularyzacja jest procesem napraw- 
czym i adaptacyjnym związanym z przejściowym 
niedotlenieniem komórek środowiska rany spowo- 
dowanym mechanicznym uszkodzeniem naczyń 
zaopatrujących je w tlen oraz składniki odżywcze. 
Stan ten prowadzi do miejscowej kwasicy, hipo- 
ksji oraz hipoglikemii [18]. Niedotlenienie ko- 
mórek śródbłonka powoduje wytwarzanie przez 
nie czynnika HIF-l a, który przez przejściową ak- 
tywację transkrypcji genów odpowiedzialnych za 
wytwarzanie cytokin angiogennych, głównie 
czynnika wzrostu komórek śródbłonka naczynio- 
wego (VEGF) oraz zasadowego czynnika wzrostu 
fibroblastów (bFGF), wzmaga wydzielanie angio- 
gennych cytokin [7]. Cytokiny te przez aktywne 
receptory znajdujące się na powierzchni komórek 
śródbłonka oraz macierzy pozakomórkowej po- 
wodują proliferację i migrację komórek śródbłon- 
ka z tworzeniem sieci naczyniowej przywracającej 
właściwy dowóz tlenu do komórek środowiska ra- 
ny. Podobną rolę w procesie angiogenezy pełnią 
metaloproteinazy (MMPs), które są enzymami 
proteolitycznymi odpowiedzialnymi za degradację 
białek substancji międzykomórkowej oraz błony 
podstawnej naczyń [27]. Dopiero proteolityczne 
uszkodzenie błony podstawnej naczyń umożliwia 
migrację komórek śródbłonka, tworzącego w obrę- 
bie' substancji międzykomórkowej nowe naczynia 
[1]. Natężenie procesu angiogenezy zależy od 
obecności w środowisku rany czynnych aktywato- 
rów i inhibitorów tego procesu, które są sterowane 
przez rozmaite miejscowe i ogólne mediatory pro- 
cesu gOJema. 
Fibroplazja polega na migracji komórek me- 
zenchymalnych do miejsca uszkodzenia, gdzie 
pod wpływem czynników chemotaktycznych oraz 
czynników wzrostowych zostają przekształcone 
w fibroblasty oraz rozpoczynają wytwarzanie 
składników substancji międzykomórkowej, szcze- 
gólnie kolagenu typu I i III, fibronektyny, proteo- 
glikanów oraz kwasu hialuronowego [2]. Kolagen 
wydzielany przez fibroblasty jest podstawowym, 
fibrylarnym bialkiem strukturalnym tkanki łącznej 
zbudowanym z 3 niezależnych łańcuchów pepty- 
dowych, każdy o charakterze helisy, połączonych 
ze sobą wiązaniami kowalencyjnymi, nadającymi 



Patogeneza procesu gojenia rany 


273 


jego cząsteczce właściwości fizyczne i mechanicz- 
ne. W ranie pod wpływem różnych czynników 
wczesnej fazy zapalnej gojenia wytwarzanych 
przez komórki układu immunologicznego proces 
ten zostaje znacznie przyspieszony. Wiele stanów 
chorobowych przebiegających z pierwotnie zabu- 
rzonym metabolizmem komórkowym, stosowana 
chemioterapia, stany nowotworowe, a także niedo- 
bory różnych witamin (np. C lub B 6 ) upośledzają 
proces gojenia wyrażony spowolnieniem metabo- 
lizmu i wydzielania kolagenu na różnych etapach 
jego powstawania [24, 31]. Czynnikiem takim mo- 
że być również zakażenie rany z jednoczesnym 
uwalnianiem do jej środowiska endotoksyn 
przedłużających miejscowy stan zapalny. 
Badania doświadczalne zdają się wskazywać, 
że we wczesnej, zapalnej fazie gojenia rany jej po- 
prawa nie jest spowodowana wzrostem wytwarza- 
nia kolagenu, ale jego dojrzewaniem związanym 
ze stabilizacją łańcuchów białkowych i z wytwo- 
rzeniem dodatkowych wiązań między poszczegól- 
nymi łańcuchami [29]. 
Zaburzenie powstawania kolagenu dotyczyć 
może jego wczesnej, śródkomórkowej fazy po- 
wstawania, jeszcze w obrębie fibroblastów na eta- 
pie wczesnej elongacji łańcuchów peptydowych. 
Obejmować może także fazę potranslacyjnych 
procesów jego hydroksylacji i glikozydacji z wbu- 
dowywaniem do jego cząsteczki hydroksyproliny 
oraz reszt glikozydowych. Zaburzenia te wreszcie 
mogą zachodzić na etapie dojrzewania kolagenu 
i terminacji jego łańcuchów z proteolitycznym od- 
szczepieniem fragmentów polipeptydowych już 
w obrębie pozakomórkowej macierzy [18, 32]. 
Proces fibrogenezy zależy od natężenia aktywacji 
i hamowania odpowiednich mediatorów obecnych 
w środowisku rany [16, 27]. 
Badania na szczurach nad wpływem mediato- 
rów procesu gojenia zawartych w wysięku zapal- 
nym rany na proliferację fibroblastów w hodowli 
komórkowej, wyrażoną ich zdolnością do wbudo- 


Piśmiennictwo 


wywania znakowanej trytem tymidyny oraz wy- 
twarzania kolagenu mierzoną ich zdolnością do 
wiązania 3H hydroksyproliny wykazały, że stymu- 
lacja fibroblastów w ranie jest wzmożona w pierw- 
szym tygodniu po jej wywołaniu i hamowana 
w drugim tygodniu. Wydzielanie kolagenu przez 
cały ten okres jest natomiast podwyższone, wska- 
zując na niezależność mechanizmów regulacyj- 
nych obu tych procesów [28]. 
Fibronektyna, wytwarzana przez fibroblasty, 
a także komórki śródbłonka i keratynocyty, jest 
związana ze zrębem nowo tworzącej się tkanki 
łącznej w postaci ziarniny. Posiadając różne, swo- 
iste miejsca wiążące o powinowactwie do określo- 
nych typów komórek, substancji i składników 
ziarniny, jest dla nowo tworzącej się tkanki natu- 
ralnym klejem molekularnym zespalającym te róż- 
ne składniki i elementy komórkowe ziarniny. 
Epitelizacja przez migrację komórek naskórka 
od brzegów rany pozwala odtworzyć barierę mię- 
dzy raną a środowiskiem zewnętrznym. Czasowa 
degradacja enzymatyczna błony podstawnej na- 
skórka, dzięki obecności proteaz, w tym kolagena- 
zy oraz innych swoistych mediatorów, pozwala na 
migrację i proliferację nabłonka [1, 17]. 
Ostatecznym już etapem gojenia po wypełnie- 
niu ubytku tkankowego jest kontrakcja rany prze- 
biegająca z przemodelowaniem i kurczeniem się 
tkanki ziarninowej, ze zmniejszeniem ilości tkanki 
łącznej oraz dojrzewaniem i polimeryzacją włókien 
kolagenowych, odpowiedzialnych za wytrzymałość 
oraz właściwości fizyczne i biologiczne rany. 
Ten krótki, choć niepełny, przegląd wielokie- 
runkowych mechanizmów gojenia rany daleki 
jest jeszcze do ostatecznego poznania i świadczy 
o złożonym patomechanizmie tego procesu. Jego 
ostateczne wyjaśnienie będzie mieć jednak istot- 
ne implikacje kliniczne, które pozwolą w przy- 
szłości na świadome kierowanie tym procesem, 
który od lat jest podstawowym problemem chi- 
rurgIcznym. 


[1] Kocik J.: Udział cytokin i innych mediatorów w procesie gojenia rany. Post. Biol. Kom. 1996,23,1,63-82. 
[2] Dawiskiba J., Kwiatkowska D., Zimecki M., Kornafel P., Tyran W., Czapińska E., Woźniak Z.: The impair- 
ment of wound healing process is corre1ated with abnorma1ities of TNF a1pha produced by peńtonea1 exsudate 
cells in obstructivejaundice. J. HPB Surg. 2000,11. 311-318. 
[3] Baumann H., GauIdie J.: The acute phase response. lmmunol. Today 1994, 15,74-80. 
[4] Ding A. H., Nathan C. F., Stuehr D. J.: Re1ease of reactive nitrogen intermediates and reactive oxygen interme- 
diates from the mause peritonea1 macrophages. Comparison of activating cytokines and evidence for independent 
production. J. lmmunol. 1988, 141,2407-2412. 
[5] Ciesielski L.: Rola cytokin w stanach nagłych w chirurgii ogólnej. Pol. Przegl. Chirurg. 1993,65, 1244-1251. 
[6] Lasek J.: Wpływ urazu na reakcje odpornościowe ustroju. Pol. Przegl. Chirurg. 1993,65, 12, 1043-1049. 
[7] Cioffi W. G., Burleson D. G., Pruit B. A.: Leukocyte responses to injury. Arch. Surg. 1993, 128, 1260-1267. 
[8] Ford H. R., Hoffman R. A., Wing E. J., Magee D. M., McIntyre L., Simmons R. L.: Characteńzation of wo- 
und cytokines in sponge matńx model. Arch. Surg. 1989, 124, 1422-1428. 
[9] Mateo R. B., Reichner J. S., Albina J. A.: Interleukin-6 activity in wounds. 1994,266, R1840-1844. 



274 


1. DAWISKIBA, A. KUŹMI�?SKI, W. BEDNARZ 


[10] Regan M. c., Kirk S. J., Hurson M., Sodeyama M., Wasserkrug H. L., Barbul s.: Tumor necrosis factor al- 
pha inhibits in vivo coIlagen synthesis. Surgery 1993, 113,2, 173-177. 
[11] Bennett N. T., Schultz G. S.: Growth factors and wound healing: biochemical properties of growth factorsa and 
their receptors. Am. J. Surg. 1993, 165,728-737. 
[12] Naito Y.: Responses of plasma Adrenocortycotropis Hormone, Cortisol and cytokines during and after upper ab- 
dominal surgery. Anaesthesiology 1992,77,426-431. 
[13] Bussolino F., Wang J. M., Defilippi P., Turrini F., Sanavio F., Edgell C. J., Aglietta M., Arese P., Mantova- 
ni A.: Granulocyte and granulocyte-macrophage colony stimulating factors induce human endothelial ceIls to mi- 
grate and proliferation. Nature 1989,337,471-473. 
[14] Rapala K., Laato M., Niinikoshi J., Kujari H., Soder O., Mauviel A., PujoI J. P.: Tumor necrosis factor alpha 
inhibits wound healing in the rat. Eur. Surg. Res. 1991,23,261-268. 
[15] Jyung R. W., Wu L., Pierce G. F., Mustoe T. A.: GranuIocyte-macrophage colony stimulating factor: differen- 
tial action on incisional wound healing. Surgery 1994, 115,3,325-334. 
[16] Turek C. W., Dohlman J. G., Goetzl E. J.: Immunological mediators of wound healing and fibrosis. J. Cell Phy- 
sioI. 1987, SuppI. 5, 89-93. 
[17] Noszczyk B. H., Majewski S.: Udział białek p63 i p53 w gojeniu ran. PoJ. Przegl. Chirurg. 2001, 73, 366-377. 
[18] Hunt T. K.: Disorders of wound healing. World J. Surg. 1980,4,271-277. 
[19] Beck L. S., Deguzman L., Lee W. P., Xu Y., McFatridge L. A., Amento E. P.: TGF-131 accelerates wound he- 
aling: reversal of steroid-impaired heaIing in rats and rabbits. Growth Factors 1991,5,295-304. 
[20] Bachwich P. R., Chensue S. W., Larrick J. W., Kunkei S.: Tumor necrosis factor stimulates interleukin l and 
prostaglandin E2 production in resting macrophages. Biochem. Biophys. Res. Commun. 1986,136,94-101. 
[21] Faist E., Mewes A., Baker C. c., Strasser T., Alkan S. S., Rieber P., Heberer P.: Prostaglandin E2 (PGE-2) 
dependent suppression of interleukin alpha (IL-2) production in patients with major trauma. J. Trauma. 1987,27, 
837-848. 
[22] Fahey III T. J., Sadaty A., Jones II W. G., Barber A., SmolIer B., Shires G. T.: Diabetes impairs late inflam- 
matory response to wound healing, J. Surg. Res. 1991,50,308-313. 
[23] Yue D. K., McLennar S., Marsh M., Mai Y. W., Spaliviero J. Doelbridge L., Reeve T., Turtle J. R.: Effects 
of experimental diabetes, uremia and malnutrition of wound healing. Diabetes 1987, 36, 3, 295-299. 
[24] Mooney D. P., O'Reilly M., Gamelli R. L.: Tumor necrosis factor and wound healing. Ann. Surg. 1990,211,2, 
124-129. 
[25] Steenfos H. H., Hunt T. K., Scheuenstuhl H., Goodson W. H.: Selective effects of tumor necrosis factor a1pha 
on wound hea1ing in rats. Surgery 1989, 106,2, 171-176. 
[26] Bettinger D. A., Pelłicane J. v., Tarry W. c., Yager D. R., Diegelmann R. F., Lee R., Cohen I. K., De Maria E. J.: 
The role of inflammatory cytokines in wound healing: accelerated healing in endotoxin-resistant mice. J. Trauma. 
1994,6,36,810-813. 
[27] Witte M. B., Thornton F. J., Kiyama T., Efron D. T., Schulz G. S., MoIdawer L. L., Barbul A.: MetaIlopro- 
teinase inhibitors and wound healing: anovel enhancer of wound strenght. Surgery 1998, 124,2,464-470. 
[28] Pricolo V. E., CaldwelI M. D., Mastrofrancesco B., Miłls C. D.: Modulatoryactivities of wound fluid on fibro- 
blast proliferation and collagen synthesis. J. Surg. Res. 1990, 48, 534-538. 
[29] Browder W., Williams D., Lucore P., Pretus H., Jones E., McMamee R.: Effect of enhanced macrophage func- 
tion on early wound healing. Surgery 1988, 104,224-230. 
[30] Tsuimoto M., Yokota S., Vilcek J., Meissman G.: Tumor necrosis factor provokes superoxide anion generation 
from neutrophils. Biochem. Biophys. Res. Commun. 1986, 137, 1094-1100. 
[31] Rokicki M., Rokicki W., Sapiński M.: Badania doświadczalne z udziałem Vitaminy B6 w procesie gojenia rany 
chirurgicznej. Pol. PrzegI. Chirurg. 1995, 67, 8, 815-823. 
[32] Prockop D. J., Kivirikko K. 1., Tuderman L., Guzman N. A.: The biosynthesis of collagen and its disorders. 
N. Engl. J. Med. 1979, 301,13-23. 


Adres do korespondencji: 
Janusz Dawiskiba 
l Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM 
ul. Poniatowskiego 2 
50-326 Wroclaw 


Praca wpłynęła do Redakcji: 7.05.2001 r. 
Po recenzji: 28.05.2001 r. 
Zaakceptowano do druku: 5.06.2001 r. 


Received: 7.05.2001 
Revised: 28.05.2001 
Accepted: 5.06.2001 



I PRACE POGLĄDOWE 


Adv. Clin. Exp. Med. 2001, 10, 3, 275-279 
ISSN l230-025X 


ZYGMUNT ZDROJEWICZ, KINGA BELOWSKA 


Estriol - znaczenie kliniczne w organizmie kobiet 
Estriol - dinkaI role in femałes 


Klinika Endokrynologii i Diabetologii AM we Wrocławiu 


Streszczenie 
Estrioljestjednym z trzech naturalnie występujących estrogenów. Jego fizjologiczna funkcja nie jest dokładnie poz- 
nana. Estriol skutecznie kontrołuje objawy menopauzy. Stosowanie go w dużych dawkach może stymułować prze- 
mianę nowotworową gruczołu piersiowego i endometrium. Estriol jest prawdopodobnie jednym z czynników wa- 
runkujących prawidłowy rozwój płodu. Wykazano korzystny wpływ estriolu na procesyautoimmunologiczne 
i miażdżycę. W dalszym ciągu nie majednoznacznych danych o roli estrioIu w patogenezie nowotworzenia. Przed- 
stawione wyniki badań sugerują możliwość wykorzystania estriolu w terapii omawianych schorzeń (Adv. Clio. 
Exp. Med. 2001, 10, 3, 275-279). 


Słowa kluczowe: estriol, ciąża, stwardnienie rozsiane, miażdżyca, hormonalna terapia zastępcza. 


Abstract 


Estriol is one of the three naturally occurring estrogens. Its physiological function is not yet completely !mowno Estriol 
can effectively control the symptoms of menopause. Applying high doses may stimulate carcinogenesis of the breast 
tissue and the endometrium. Estriol is probably one of the factors that determine a proper development of a foetus. 
The positive influence of estriol on the autoimmunological processes and atherosclerosis has been proven. There are 
still no unambiguous data conceming the role of estriol in the pathogenesis of tumors. The presented data suggest 
a possibility of using estriol in a therapy of discussed diseases (Adv. Clio. Exp. Med. 2001, 10, 3, 275-279). 


Key words: estriol, pregnancy, sclerosis multipiex, atherosclerosis, hOffi1one replacement therapy. 


Estrogeny są podstawową grupą żeńskich hor- 
monów p1ciowych. W śród wielu poznanych estro- 
genów w organizmie kobiecym wyróżnia się trzy 
podstawowe: estron, 17 -beta-estradiol i estriol. 
Estrogeny są wytwarzane drogą aromatyzacji an- 
drogenów. Aromataza biorąca udzial w tych prze- 
mianach jest kompleksem enzymatycznym opar- 
tym na układzie cytochromów P450. Jeżeli sub- 
stratem dla tego kompleksu jest testosteron, to wy- 
twarzany jest estradiol, jeżeli substratem jest an- 
drostendion, powstaje estron. Estriol jest prawdo- 
podobnie produktem przemiany estronu i estradio- 
lu. Aktywność aromatazy stwierdza się w wątro- 
bie, komórkach tłuszczowych, skórze i innych 
tkankach. Dzialanie fizjologiczne i metaboliczne 
estrogenów jako grupy hormonów, z których pod- 
stawową rolę pełni estradiol, jest dość dobrze po- 
znane i nie jest przedmiotem tej pracy. Celem ar- 


tykułu jest przedstawienie najnowszych doniesień 
o roli estriolu w organizmie człowieka. Jest ona 
znacząca i wykracza poza zagadnienia ginekologii 
i położnictwa, gdzie estriol jest uważany za "słab- 
szy" estrogen. Stosowanie estriolu w zapobieganiu 
objawom menopauzy wydaje się dużo bezpiecz- 
niejsze niż estronu czy estradiolu, mimo że możli- 
we jest jego dzialanie stymulujące na tkankę gru- 
czołu piersiowego i endometrium [1]. 
Panuje opinia, że estriol nie odgrywa tak zna- 
czącej roli u kobiet nieciężarnych jak pozostałe 
estrogeny. Pierwszym krokiem do poznania pier- 
wotnej funkcji tego hormonu było oznaczenie jego 
stężenia w czasie prawidłowego cyklu miesięczne- 
go [2]. Wright et al. oznaczali stężenie estriolu 
w surowicy 26 zdrowych kobiet w czasie spodzie- 
wanych szczytów wydzielania estronu i estradiolu. 
U pięciu kobiet wykonano dodatkowe oznaczenia 



276 


Z.ZDROJEW
z,K.BELOWSKA 


w innych, wybranych dniach cyklu. Wykazano, że 
stężenie estriolu było stale znacząco wyższe niż 
suma stężeń estradiolu i estronu, i nie wykazywa- 
ło większych wahań. Szczegółowe badania prze- 
prowadzili Plaino et a1., którzy mierzyli stężenie 
estriolu w płynie pęcherzyków jajnikowych, 
uwzględniając wielkość i dojrzałość pęcherzyków 
[3]. W doświadczeniu wzięło udział 39 kobiet, 
które zostały podzielone na trzy grupy w zależno- 
ści od istniejącej u nich patologii. W grupie pierw- 
szej znalazło się 11 kobiet z niepłodnością o nie- 
wyjaśnionej przyczynie, w drugiej grupie - 5 ko- 
biet z rozpoznanymi zaburzeniami endokrynolo- 
gicznymi. Pozostale 23 kobiety stanowiły grupę 
kontrolną. Pęcherzyki wybrano na podstawie cech 
morfologicznych (dojrzale, pośrednie, niedojrzałe 
i atrezyjne) i średnicy «1,5 cm, 1,6 - 2,4 cm, 
>2,5 cm). Pobrany płyn pęcherzykowy i próbki 
krwi pacjentek badano na obecność estradiolu 
i estriolu. W każdej próbce płynu stężenie estriolu 
było wysokie i znacząco wyższe od stężenia w su- 
rowicy. Stężenie estriolu nie zależało od dojrzalo- 
ści pęcherzyka, w przeciwieństwie do stężenia 
estradiolu (niskie w pęcherzykach niedojrzałych 
i atrezyjnych, wysokie w pośrednich i dojrzalych). 
Nie wykazano także związku między przyczyną 
niepłodności a stężeniem estriolu w płynie pęche- 
rzykowym (związek taki istnieje w przypadku 
estradiolu). Wysokie stężenie estriolu w płynie pę- 
cherzykowym, niezależne od fazy cyklu miesięcz- 
nego, sugeruje różną rolę estriolu i estradiolu 
w organizmie. Sher et a1. [4J wykazali różnice 
w metabolizowaniu estriolu u kobiet z niepłodno- 
ścią o podłożu hormonalnym i u kobiet zdrowych 
(grupa kontrolna). Kobietom z obu grup podawa- 
no doustnie l mg estriolu i przez 48 godziny mie- 
rzono ilość jego pochodnych wydalanych z mo- 
czem (16-alfa-glukuronidu estriolu i 3-g1ukuroni- 
du estriolu). Zmiany wzajemnego stosunku wyda- 
lanych metabolitów mają odzwierciedlać stopień 
nasilenia przemian wątrobowo-jelitowych. U ko- 
biet niepłodnych wykazano znacząco niższy sto- 
pień wydalania pochodnych estriolu niż w grupie 
kontrolnej. Sugeruje to, że zaburzenie przemiany 
estriolu może być jednym z ważniejszych czynni- 
ków w patogenezie niepłodności u kobiet. 
Estriol występuje w największych stężeniach 
w czasie ciąży i prawdopodobnie pełni wtedy rolę 
antyoksydantu oraz wymiatacza wolnych rodni- 
ków [5]. Sugeruje się, że jako związek silnie lipo- 
filny ma powinowactwo do tkanek ośrodkowego 
układu nerwowego płodu, w którym pełni funkcję 
ochronną, umożliwiając prawidłowy rozwój tych 
struktur płodu. 
Heine et a1. dowodzą, że podwyższone stęże- 
nie estriolu jest związane ze wzrostem ryzyka po- 
rodu przedwczesnego [6]. Autorzy ci badali stęże- 


nie estriolu w ślinie kobiet ciężarnych z czynnika- 
mi ryzyka porodu przedwczesnego i u kobiet bez 
obciążającej anamnezy. Wyniki wykaza1y jedno- 
znaczny związek między wysokim stężeniem 
estriolu a częstością przedwczesnego zakończenia 
ciąży. Podwyższone stężenie estriolu w ślinie mo- 
że być biochemicznym markerem umożliwiają- 
cym identyfikację pacjentek ze zwiększonym ry- 
zykiem porodu przedwczesnego [7]. Sugeruje się 
także, że estriol może być czułym wskaźnikiem 
służącym do identyfikacji płodów z trisomią 21 
[8]. Newby et al. stwierdzili, że stężenie estriolu 
w surowicy kobiet mających urodzić dziecko 
obarczone tą wadą jest znacznie niższe niż u ko- 
biet z prawidłowo rozwijającym się płodem. 
Estriol, podobnie jak alfa-fetoproteina i ludzka go- 
nadotropina, może być wykorzystywany do bada- 
nia kobiet ciężarnych między 16. a 18. tygodniem 
ciąży, szczególnie przed 35. rokiem życia [9]. 
Przypuszcza się, że kobiety, które metabolizu- 
ją duże ilości estrogenów endogennych drogą 16-al- 
fa-hydroksylacji mogą być narażone na większe 
ryzyko rozwoju raka sutka niż kobiety, u których 
dominuje szlak 2-hydroksylacji. Ursin et al. [lO] 
porównali stosunek 16-hydroksyestronu i 2-hy- 
droksyestronu wydalanego z moczem w grupie 
kobiet po menopauzie chorych na raka sutka z gru- 
pą kontrolną zdrowych kobiet. Stężenia wszyst- 
kich estrogenów mierzonych w moczu, oprócz 
estriolu, były wyższe u kobiet chorych. Singhal et a1. 
[11] podjęli także badania nad wpływem estroge- 
nów na proliferację nietransformowanych ko- 
mórek nabłonkowych ludzkiego gruczołu piersio- 
wego MCFI0P. W komórkach tych nie wykazano 
obecności receptora estrogenowego, ale mogą one 
efektywnie metabolizować estradiol. MCF1 OF 
stymulowano do wzrostu estronem, estriolem 
i estradiolem. Estradiol nie pobudzał proliferacji, 
wykazano ponadto wysokie podstawowe stężenie 
estronu w tych komórkach (100 razy wyższe niż 
w linii komórek transformowanych MCF7). Poda- 
wanie kancerogennego dimetylobenzoantracenu 
nie nasilało reakcji 16-alfa-hydroksy1acji w ko- 
mórkach MCFlOF, znacznie zwiększało ją nato- 
miast w komórkach MCF7. Singhal wnioskuje, że 
wysokie stężenie 16-alfa-estronu, uważanego za 
złośliwie dzialający w raku sutka, nie może być 
wystarczające do wywołania transformacji nowo- 
tworowej. Wyników tych nie potwierdzają badania 
genotoksycznego wpływu 17-beta-estradiolu i je- 
go metabolitów na komórki embrionalne chomika 
syryjskiego [12]. Komórki te poddawano dziala- 
niu: estradiolu (E2), estronu (El), dihydroestronu 
(20H El), 4-hydroestronu (40H El), 2-metoksy- 
estronu (2MeO El), 16-alfa-hydroksystronu (16- 
-alfa-OH El), 2-hydroksystradiolu (20H E2), 4- 
-hydroksyestradiolu (40H E2) i estriolu (E3) 



Estriol 


277 


przez trzy dni. Powodowało to zahamowanie 
szybkości wzrostu komórek i wzrost częstości 
zmian morfologicznych w komórkach w sposób 
zależny od dawki. Zdolność wywoływania trans- 
formacji malała w kolejności: 40H El > 20H El> 
> 40H E2 > 20H E2 > El i E2 > 2MeO El > E3. 
Komórki, które poddawano działaniu 40H El, 
2MeO El lub 40H E2 wykazywały znaczny 
wzrost częstości mutacji somatycznych dotyczą- 
cych ATP-azy Na/K. Działanie 20H El, 20H E2 
i El zwiększało częstość występowania innych 
mutacji chromosomowych, a w populacjach ko- 
mórek narażonych na działanie innych estroge- 
nów, oprócz 40H El i E3, odnotowano znaczący 
wzrost liczby komórek aneuploidalnych. Badania 
te dowodzą, że każdy z estrogenów jest związany 
z przynajmniej jednym efektem genotoksycznym, 
co sugeruje możliwość indukcji kancerogenezy 
przez każdy z tych związków, także przez uważa- 
ny za "słaby" i bezpieczny estriol. 
Obserwowany wzrost częstości chorób auto- 
immunologicznych u kobiet w wieku przedmeno- 
pauzalnym sugeruje zaangażowanie steroidów 
płciowych w patogenezę tych chorób. Udział 
estrogenów w procesach autoimmunologicznych 
i zapalnych jest prawdopodobnie związany z regu- 
lacją uwalniania mediatorów procesów zapalnych 
z makrofagów. Zuckermann et al. [13] badali 
wpływ estriolu na dynamikę wydzielania cytokin 
i TNF u myszy. W doświadczeniu badano dwie 
grupy myszy. Pierwszą grupę poddawano wstęp- 
nej terapii estriolem w dawce 0,4-2,0 mg/kg m.c., 
a następnie podawano im subletalną dawkę LPS 
(lipopolisacharydów bakteryjnych). Myszy te od- 
powiadały zwiększonym wyrzutem TNF już po 
60 minutach. Osobniki drugiej grupy otrzymywa- 
ły estriol w tej samej dawce, co powodowało 
u nich wzrost stężenia TNF po i80 minutach, jako 
odpowiedź na bodziec nieswoisty. Wyniki te suge- 
rują, że estriol może zwiększać podstawowe wy- 
dzielanie cytokin zapalnych i przyspieszać odpo- 
wiedź na bodźce swoiste. 
Obserwacje kliniczne dotyczące przebiegu 
chorób o podłożu autoimmunologicznym wskazu- 
ją na istnienie czynnika, który byłby odpowie- 
dzialny za łagodzenie przebiegu tych chorób 
w czasie ciąży. Prawdopodobnie czynnikiem tym 
jest zwiększone stężenie estriolu w okresie ciąży 
[14]. Kim et al. przeprowadzili doświadczenie, 
którego celem było zbadanie słuszności tej teorii 
[15]. W badaniu wykorzystano myszy, u których 
doświadczalnie wywołano autoimmunologiczne 
encephalomyelitis (AE). Jest to naj wierniejszy 
zwierzęcy model choroby demielinizacyjnej. Prze- 
bieg AE u ciężarnych myszy i stwardnienia rozsia- 
nego (SM) u ciężarnych kobiet są podobne i cha- 
rakteryzują się łagodnieniem procesu w czasie cią- 


ży. W okresie zaostrzenia AE trzem grupom my- 
szy implantowano tabletki zawierające odpowie- 
dnio: estriol, progesteron i placebo. Kontrola 
wskaźników klinicznych i odpowiedzi humoralnej 
i komórkowej wykazała, że leczenie estriolem 
znacznie łagodzi przebieg AE w porównaniu z pla- 
cebo, progesteron nie wpływa natomiast na stopień 
nasilenia choroby. Zaobserwowano ponadto zna- 
czący wzrost stężenia przeciwciał przeciwko auto- 
antygenom i wzrost wydzielania interleukiny 10. 
Na tej podstawie można wnioskować, że estriol, 
jako hormon zaangażowany w zmiany odporności 
w czasie ciąży, mógłby stanowić podstawę nowo- 
czesnej terapii SM i innych chorób z grupy auto- 
immunologicznych, o których wiadomo, że prze- 
biegają łagodniej podczas ciąży. Drew i Chavis 
[16] sugerują także inny mechanizm ochronnego 
działania estriolu. Twierdzą, że estriol hamuje eks- 
presję genu syntetazy NO. Tlenek azotu wykazuje 
silne działanie toksyczne w stosunku do oligoden- 
drocytów i osłonek mieli nowych. Estriol osłabia 
prawdopodobnie wydzielanie cytokin, które po- 
wodują zaostrzenie choroby. 
Wpływ estriolu na wytwarzanie i wydzielanie 
cytokin może pośrednio wpływać na procesy 
miażdżycowe [J7]. Celem badania przeprowadzo- 
nego przez Kikuchi et al. było wykrycie aktywno- 
ści sulfatazy steroidowej w komórkach mięśni 
gładkich naczyń krwionośnych i określenie, czy 
estriol i siarczan estronu mają działanie protekcyj- 
ne w procesie miażdżycowym, któremu sprzyja 
nadmierna proliferacja komórek mięśni gładkich. 
Potwierdzono obecność sulfatazy steroidowej 
w badanych komórkach. Następnie zbadano zmia- 
ny ekspresji mRNA dla PGDF, interleukiny l i 6 
oraz TGF-beta. Wykazano hamowanie ekspresji 
PGDF i obu interleukin po ekspozycji na estriol, 
ale nie wykazano związku między ilością TNF-be- 
ta a żadnym z pozostałych estrogenów. Badania te 
dowodzą, że siarczan estronu może być hydrolizo- 
wany w komórkach mięśni gładkich naczyń, i że 
estriol może regulować syntezę cytokin przez 
wpływ na mRNA. Wskazuje to na bezpośredni, 
korzystny wpływ estriolu na rozwój zmian miażdży- 
cowych. Wnioski te potwierdzają także wyniki do- 
świadczeń grupy Itoi et al. [18] i Kurabayashi et aL 
[19], którzy badali wpływ 48-miesięcznej terapii 
estriolem na wskaźniki gospodarki lipidowej. Zba- 
dano 67 zdrowych kobiet, które porównano z gru- 
pą kontrolną otrzymującą placebo. Wykazano, że 
stężenie cholesterolu całkowitego i trój glicerydów 
obniżyło się znacznie w porównaniu z grupą kon- 
trolną, a stężenie HDL i LDL nie zmieniło się 
w znaczący sposób. Na podstawie uzyskanych 
wyników należy wnioskować, że estriol nie indu- 
kuje hipertrójglicerydemii, którą obserwuje się 
w czasie stosowania tradycyjnej hormonalnej tera- 



278 


Z. ZDROJEWICZ, K. BELOWSKA 


pii zastępczej i może być użyteczny w alternatyw- 
nej terapii u kobiet z wysokimi stężeniami trójgli- 
cerydów. Oprócz wpływu na metabolizm komórek 
mięśni gładkich i na wskaźniki gospodarki lipido- 
wej, estriol oddziałuje także na funkcję śródbłon- 
ka naczyniowego [20]. Wiadomo, że funkcja en- 
dotelium zostaje upośledzona z wiekiem, ale wy- 
kazano także, że jest znacznie mniej zaburzona 
u bardzo starych kobiet (powyżej 85. r. ż.), u któ- 
rych stężenie estriolu w surowicy jest podwyższo- 
ne. Wysokie stężenie estriolu zapewnia tym kobie- 
tom także wysoką wartość wskaźnika BMD, przez 
hamowanie resorpcji tkanki kostnej [21]. 
Wyniki prowadzonych doświadczeń rzucają 
nowe światło na problemy hormonalnej terapii za- 
stępczej. Wiadomo, że estrogeny podawane doust- 
nie obniżają stężenie cholesterolu całkowitego, ale 
podnoszą stężenie trój glicerydów [22]. Prawdopo- 
dobne staje się więc włączenie estriolu do schema- 
tu hormonalnej terapii zastępczej u kobiet, 
u których z powodu hipertrójglicerydemii jest 
przeciwskazana klasyczna postać HTZ. Dotych- 
czas stosuje się estriol głównie dopochwowo w le- 
czeniu zmian zanikowych w obrębie układu mo- 
czowo-płciowego [23, 24]. 
Przedstawione tu najnowsze doniesienia o dzia- 
łaniu estriolu wymagają jeszcze dodatkowych, 


Piśmiennictwo 


szczegółowych badań. Pierwszym ich etapem po- 
winno być dokładne poznanie fizjologicznej roli 
estriolu i zweryfikowanie poglądu, że jest "słabym" 
estrogenem. Wykazano na przykład, że estriol jest 
najsilniej działającym estrogenem w procesie różni- 
cowania płci u Trachel11Ys scripta [25]. U żółwi tych 
temperatura w okresie inkubacji determinuje płeć 
rozwijającego się zarodka. Podanie estronu, estra- 
diolu i estriolu może spowodować, że mimo tempe- 
ratury warunkującej rozwój płci męskiej, rozwijają- 
cy się organizm będzie płci żeńskiej. Najsilniejszym 
induktorem przełamującym wpływ temperatury 
okazał się estriol. Dalszych prac wymaga także po- 
znanie mechanizmów degradacji estriolu związa- 
nych z działaniem pozawątrobowej glukuronidazy 
[26]. Doskonalenie metod oznaczania estriolu w śli- 
nie i surowicy umożliwiłoby zaliczenie estriolu do 
grupy markerów przydatnych w wykrywaniu zagro- 
żeń zespołem Downa i porodem przedwczesnym. 
Obiecujące są także wyniki badań nad udziałem 
estriolu w patogenezie stwardnienia rozsianego. 
Mogłyby być podstawą stworzenia nowej terapii nie 
tylko SM, ale także innych chorób z grupy autoim- 
munologicznych. Najbardziej prawdopodobne jest 
stosowanie estriolu do hormonalnej terapii zastęp- 
czej u kobiet, u których z powodu hipertrójglicery- 
demii jest przeciwwskazana jej klasyczna postać. 


[1] Head K. A.: Estriol: safety and efficacy. Altem. Med. Rev. 1998,3(2), 101-113. 
[2] Wright J. v., Schliesman B., Robinson L.: Comparative measurements of serum estriol, estradiol, and estrone 
in non-pregnant, premenopausal women; a preliminary investigation. Altem. Med. Rev. 1999,4 (4), 266-270. 
[3] PIaino L., Stomati M., Casarosa E., Artini P. G., Santuz M., D' Ambrogio G., Cobellis L., Luisi M., Genaz- 
zani A. R., Petraglia F.: Ovarian follicular fluid contains immunoreactive estriol: lack of correIation with estra- 
diol concentrations. Gynecol. Endocrinol. 2000. 14 (4). 231-235. 
[4] Sher A., Rahman M. A.: Enterohepatic recycling of estrogen and its relevance with female fertiIity. Arch. Phann. 
Res. 2000, 23 (5). 513-517. 
[5] Reyes-Romero M. A.: The physiological role of estriol during human fetal development is to act as antioxidant 
at lipophilic milieus of the central nervous system. Med. Hypotheses 2001,56 (1), 107-109. 
[6] Heine R. P., McGregor J. A., Goodwin T. M., Artal R., Hayashi R. H., Robertson P. A., Varner M. W.: Se- 
rial salivary estrioI to detect an increased risk ofpreterm birth. Obstet. Gynecol. 2000, 96 (4),490-497. 
[7] Goffinet F., Maillard F., FulIa Y., Cabrol D.: Biochemical mmkers (without markers of infection) ofthe risk of 
preterm delivery. Implications for clinical practice. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2001. 94 (1), 59-68. 
[8] Newby D., Aitken D. A., Howatson A. G., Connor J. M.: Placental synthesis of oestriol in Down's syndrorne 
pregnancies. Placenta 2000, 21 (2-3). 263-267. 
[9] Newberger D. S.: Down syndrorne: prenatal risk assessment and diagnosis. Am. Fam. Phys. 2000, 15. 62 (4), 
825-832,837-838. 
[10] Ursin G., London S., Stanczyk F. Z., Gentzschein E., Paganini-Hill A., Ross R. K., Pike M. C.: Urinary 2-hy- 
droxyestrone/16alpha-hydroxyestrone ratio and risk of breast cancer in postmenopausal women. J. Nat!. Cancer 
Inst. 1999. 16,91 (12). 1067-1O72. 
[11] Singhal H., Guo L., BradIow H. L., Mittelman A., Tiwari R. K.: Endocrine characteristics ofhuman breast epi- 
thelia1 cells, MCF-IOF. Horm. Res. 1999,52 (4),171-117. 
[12] Tsutsui T., Tamura Y., Yagi E., Barrett J. C.: Involvement of genotoxic effects in the initiation of estrogen-in- 
duced celluIar transformation: studies using Syrian hamster embryo cells treated with l7beta-estradiol and eight 
of its metabolites. Int. J. Cancer 2000. l, 86 (I), 8-14. 
[13] Zuckerman S. H., Ahmari S. E., Bryan-Poole N., Evans G. F., Short L., Glasebrook A. L.: Estńol: a potent 
regulator ofTNF and IL-6 expression in a murine model of endotoxemia. Jnflammation 1996,20 (6), 581-597. 
[14] Bebo B. F., Fyfe-Johnson A., Adlard K., Beam A. G., Vandenbark A. A., Offner H.: Low-Dose Estrogen The- 



Estnol 


279 


rapy Ameliorates Experimental Autoimmune Encephalomyelitis in Two Different Inbred Mouse Strains. J. Immu- 
nol. 2001 I, 166 (3), 2080-2089. 
[15] Kim S., Liva S. M., Dala} M. A., Verity M. A., Voskuhl R. R.: Estriol ameliorates autoimmune demyelinating 
disease: implications for multiple sclerosis. NeuroIogy 1999, 12,52 (6), 1230--1238. 
[16] Drew P. D., Chavis J. A.: Female sex steroids: effects upon microgliaI celI activation. J. Neuroimmunol. 2000, 
I, III (1-2),77-85. 
[17] Kikuchi N., Urabe M., Iwasa K., Okubo T., Tsuchiya H., Hosoda T., Tatsumi H., Honjo H.: Atheroprotecti- 
ve effect of estriol and estrone su1fate on human vascular smooth muscle cells. J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. 
2000, 72 (l-2), 7l-7s' 
[18] Itoi H., Minakami H., Iwasaki R., Sato I.: Comparison of the long-term effects of oraI estriol with the effects of 
conjugated estrogen on serum lipid profile in early menopausal women. Maturitas 2000, 31, 36 (3),217-222. 
[19] Kurabayashi T., Okada M., Tanaka K.: Eicosapentaenoic acid effect on hyperlipidemia in menopausal Japane- 
se women. The Niigata Epadel Study Group. Obstet. Gynecol. 2000, 96 (4), 521-528. 
[20] Ohata S., Ishibashi Y., Hirano Y., Sakane T., Takahashi N., Sugamori T., Inoue S., Katoh H., Ochiai K., Sa- 
no K., Murakami Y., Shimada T.: Relationship between endotheliaI function and female hormone level in very 
oId femaIes: evaluation from ischemic reactive hyperemic response in forearm vesseIs [Article in Japanese]. J. 
Cardiol. 2000, 35 (6),417-424. 
[21] Hayashi T., Ito 1., Kano H., Endo H., Iguchi A.: Estriol (E3) replacement improves endotheliaI function and bo- 
ne mineraI density in very elderly women. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 2000, 55 (4), BI83-BI90; discus- 
sion BI91-BI93. 
[22] Goźlińska B., Adamkiewicz M., Spławiński J.: Hormonalna terapia substytucyjna - wpływ różnych dróg poda- 
nia na metabolizm lipidów i kości. Terapia 1996, (8), 9-18. 
[23] Milewicz A.: Hormonalna terapia zastępcza, czyli urodzić się na nowo. Terapia 1996, (8), 3-7. 
[24] Dębski R.: Hormonalna terapia zastępcza w okresie postmenopauzalnym. Ginekologia Praktyczna 1995, 5 (14), 23-27. 
[25] Crews D., Cantu A. R., Rhen T., Vohra R.: The reIative effectiveness of estrone, estradioI-I7 beta, and estrioI 
in sex reversaI in the red-eared sIider (Trachemys scripta), a turtle with temperature-dependent sex determination. 
Gen. Comp. Endocrinol. 1996, 102 (3), 3 I 7-326. 
[26] Czernik P. l., Little J. M., Barone G. W., Raufman J. P., Radominska-Pandya A.: Glucuronidation of estro- 
gens and retinoic acid and expression of UDP-glucuronosyltransferase 2B7 in human intestinal mucosa. Drog. 
Metab. Dispos. 2000, 28 (10), 1210--1216. 


Adres do korespondencji: 
Zygmunt Zdrojewicz 
Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii AM 
Wybrzeże L. Pasteura 4 
50-637 Wrocław 


Praca wpłynęła do redakcji: 1.03.2001 r. 
Po recenzji: 11.04.2001 r. 
Zaakceptowano do druku: 11.04.2001 r. 


Received: 1.03.2001 
Revised: 11.04.200 I 
Accepted: 11.04.2001 



PRACE POGLĄDOWE 


Adv. Clin. Exp. Med. 2001, 10, 3, 281-285 
ISSN 1230-025X 


ANNA NOCZY�?SKA 


Intensywna terapia cukrzycy typu I 
za pomocą osobistej pompy insulinowej 
Intensive therapy of diabetes type I with a personał insulin pump 


Katedra i Klinika Endokrynologii Wieku Rozwojowego AM we Wrocławiu 


Streszczenie 


Zastosowanie intensywnej insulinoterapii w leczeniu cukrzycy typu I jest obecnie najbardziej fizjologicznym spo- 
sobem terapii. Leczenie cukrzycy, polegające na stosowaniu właściwego modelu odżywiania, intensywnej insuli- 
noterapii za pomocą osobistej pompy insulinowej oraz wzrostu aktywności fizycznej, pozwala na uzyskanie stężeń 
cukru zbliżonych do wartości prawidłowych przyjętych dla osób zdrowych. Prawidłowe wyrównanie metabolicz- 
ne cukrzycy zapobiega i opóźnia wystąpienie powikłań cukrzycowych oraz wydłuża okres przeżycia. Leczenie cu- 
krzycy za pomocą insuliny podanej w osobistej pompie insułinowej stworzyło lepsze możliwości w monitorowa- 
niu cukrzycy (Adv. CIin. Exp. Med. 2001, 10, 3, 281-285). 


Abstract 


Słowa kluczowe: osobista pompa insulinowa, cukrzyca typu l, intensywana insulinoterapia, kontrola cukrzycy. 


Intensive insulin therapy of diabetes type l is the most physiological method. The treatment ot patients with dia- 
betes type I which consists on compIying a proper model of diet, intensive therapy with a personal insulin pump 
and an increase of physical activity permits a glycemia very c10se to the normal range for healthy people. An opti- 
maI metaboli c control prevents or delay the chronic diabetic compIications and extends the time of survival. The 
treatment of patients with diabetes type l with a personal insulin pump gives a better possibiIity for monitoring the 
disease (Adv. Clin. Exp. Med. 2001, 10, 3, 281-285). 


Key words: personal insulin pumps, diabetes mellitus type l, intensive insulin therapy, diabetes control. 


Metaboliczne wyrównanie cukrzycy typu l 
jest czynnikiem decydującym w zapobieganiu 
przewlekłych powikłań cukrzycowych, które, jak 
wykazały liczne badania epidemiologiczne i kli- 
niczne, są główną przyczyną inwalidztwa i przed- 
wczesnych zgonów w cukrzycy. 
W badaniach DCCT (Diabetes Control and 
Complications Trial) potwierdzono, że wyrówna- 
nie metaboliczne cukrzycy przyczyniło się do 
opóźnienia okresu ujawnienia się poważnych po- 
wikłań naczyniowych o około 15,3 lat, obniżenie 
wystąpienia retinopatii o 76%, neuropatii o 60%, 
a nefropatii o 54% oraz wydłużenie czasu przeży- 
cia o około 5, l lat. Miarą wyrównania metabo- 
licznego są stężenia glukozy i hemoglobiny gli- 
kowanej zbliżone do wartości u osób zdrowych 
[1-5]. 


W nowoczesnym leczeniu cukrzycy insulino- 
zależnej coraz częściej stosuje się metody próbują- 
ce w sposób najbardziej zbliżony naśladować wy- 
dzielanie insuliny przez trzustkę w warunkach fi- 
zjologicznych. Zalicza się do nich: 
1) intensywną insulinoterapię (lIT) [6, 7], 
2) podawanie insuliny w ciągłym wlewie pod- 
skórnym (continous subcutaneous insulin infusion 
- CSI) za pomocą osobistych pomp insulinowych 
[8-11]. 
rntensywna insulinoterapia polega na 1-2- 
-krotnym w ciągu doby podawaniu insuliny o po- 
średnim okresie działania zapewniającym podsta- 
wowe stężenie insuliny oraz podanie insuliny 
o krótkim okresie, tzw. bolus przed posiłkami. 
Ostatnie badania wykazały, że na powstanie 
powikłań naczyniowych duży wpływ mają hiper- 



282 


A. NOCZY�?SKA 


glikemie poposiłkowe, które można zmmeJszyć 
podając insulinę krótko działającą 30 minut przed 
zaplanowanym posiłkiem (rnsulina R lub Actra- 
pid). Poposiłkowa hiperinsulinemia spowodowana 
zbyt długim czasem działania egzogennej insuliny 
wymaga spożycia dodatkowych posiłków (przeką- 
sek) między głównymi posiłkami. Wprowadzenie 
do leczenia cukrzycy analogu insuliny krótko dzia- 
łającej - LYS(B28) PRO (B29) [LYSPRO] - po- 
zwoliło na lepszą kontrolę glikemii poposiłko- 
wych, szybszą absorpcję z miejsca podania, 
zmniejszenie ryzyka późnego niedocukrzenia oraz 
poprawę komfortu życia pacjenta [12-15]. 
Zastosowanie u chorego z cukrzycą modelu 
lIT wymaga nie tylko dokładnej edukacji pacjenta 
oraz rodziny, ale przede wszystkim motywacji do 
nowego systemu leczenia. 
Odtworzenie prawie fizjologicznego stężenia 
insuliny jest możliwe za pomocą osobistej pompy 
insulinowej do ciągłej podskórnej infuzji insuliny. 
Insulina jest podawana w sposób ciągły (insulina 
o krótkim okresie działania lub analog insuliny LY- 
SPRO), a jej wielkość można zaprogramować dla 
każdego pacjenta indywidualnie. Pompa osobista 
ma bowiem szeroki zakres wlewu podstawowego 
(od O, l jednostki do kilku jednostek/godzinę) z moż- 
liwością szybkiej zmiany i koniecznej korekty oraz 
dawek podawanych w bolusach przedposilkowych 
(od 0,1 jednostki do 25 jednostek). Pompy są zaopa- 
trzone w liczne zabezpieczenia oraz komunikaty 
i sygnały cyfrowe i dźwiękowe pozwalające na za- 
programowanie pompy oraz interwencję w przypad- 
ku zakłóceń w podawaniu insuliny (zatkanie drenu, 
wyczerpanie baterii brak insuliny w pojemniku). 
Zaletą stosowania osobistej pompy insulino- 
wej (OPI) jest: 
l) możliwość elastycznego programowania 
wlewu podstawowego insuliny, co znacznie obni- 
ża, a nawet u większości pacjentów eliminuje ry- 
zyko hipoglikemii nocnych oraz hiperglikemii 
brzaskowej, 
2) dostosowanie dawki insuliny przed posił- 
kami - bolus do pory i wielkości oraz indeksu gli- 
kemicznego spożytego posiłku, 
3) ograniczenie gromadzenia się insuliny 
w tkankach oraz równomierne wchłanianie się jej 
z miejsca podania, 
4) dostosowanie przepływu insuliny do trybu 
życia oraz wysiłku fizycznego [10, 13, 16-20]. 
Według licznych autorów zastosowanie analo- 
gu insuliny LYSPRO OPI przyczynia się do uzys- 
kania niższych poposiłkowych wartości glikemii, 
obniżenia stężenia HbAlc, ale jednocześnie zwięk- 
sza się niebezpieczeństwo hipoglikemii (9, 17,21]. 
Humalog, w przeciwieństwie do tradycyjnych in- 
sulin krótko działających, charakteryzuje się szyb- 
szym początkiem działania, wcześniejszym i wyż- 


szym maksymalnym szczytem stężenia insuliny 
w płynach ustrojowych oraz krótszym okresem 
działania. Ma to też niekorzystne implikacje, po- 
nieważ zanotowano szybsze występowanie kwasi- 
cy, jeżeli z jakichkolwiek powodów zostanie przer- 
wany dopływ insuliny LYSPRO (awaria pompy, 
zatkanie drenu, wykłucie się drenu). Insuliny 
Actrapid i R charakteryzują się bowiem dwukrot- 
nie dłuższym okresem działania hiopoglikemizują- 
cego w porównaniu do insuliny LYSPRO [22, 23] 
Jedynym zabezpieczeniem się przed powikłaniami 
jest częsta kontrola glikemii. Attia et al. nie stwier- 
dzili różnic w szybkości narastania hiperglikemii 
oraz obniżania się insulinemii u pacjentów otrzy- 
mujących analog insuliny i insulinę Regular, a po- 
nowne rozpoczęcie podawania insuliny LYSPRO 
znacznie szybciej wyrównywało wartość glikemii 
[22, 24]. We własnych obserwacjach również nie 
potwierdzono większego zagrożenia kwasicą lub 
niedocukrzeniem u pacjentów leczonych insuliną 
LYSPRO podawaną w pompie insulinowej. Bode et 
al. wykazali, że insulinoterapia za pomocą OPI 
wpłynęła na 6-krotne zmniejszenie się hipoglikemii 
w pierwszym roku leczenia [8]. 
Wszyscy autorzy podkreślają że utrzymanie 
normoglikemii wpływa korzystnie na glikogenezę 
wątrobową, przemiany tłuszczowe oraz poprawia 
przemiany tlenowe, opóźniając ujawnienie się 
późnych powikłań naczyniowych [1, 4, 5, 9, 25]. 
Leczenie cukrzycy z użyciem osobistej pompy 
insulinowej zaleca się chorym: 
l) na cukrzycę typu l i 2 o bardzo niestabil- 
nym przebiegu, u których mimo zastosowania róż- 
nych modeli leczenia insuliną, nie uzyskano wy- 
równania metabolicznego, 
2) u których występują hipoglikemie nocne 
oraz hiperglikemie brzaskowe, 
3) prowadzącym aktywny tryb życia, 
4) prowadzącym nieregulamy tryb życia, 
5) wykazującym duże zapotrzebowaniu na in- 
sulinę egzogenną, 
6) z dużą wrażliwością na insulinę, 
7) niereagującym na insuliny o pośrednim 
okresie działania, 
8) pacjentkom planującym ciążę oraz w okre- 
sie ciąży, 
9) przejściowo w okresie choroby, 
10) na cukrzycę z nadwagą, u których zmniej- 
szenie WW (wymiennika węglowodanowego), mi- 
mo zastosowania intensywnej insulinoterapii, nie 
dało żadnego wyniku lub występowały częste epi- 
zody hipoglikemii. 
Zastosowania OPI u osób poniżej 10 r.ż. budzi 
wiele kontrowersji. Autorzy uzasadniają obawy 
brakiem kontroli osób dorosłych nad dzieckiem 
w czasie pobytu w szkole, trudnościami dziecka 
w samodzielnym ustalaniu dawki bolusa przedpo- 



Intensywna terapia cukrzycy typu I 


283 


siłkowego oraz w właściwym postępowaniu 
w przypadku awarii pompy oraz nadmierną ruchli- 
wością dzieci. Ratner et al. zalecają podłączenie 
pompy osobistej u dzieci w wieku 7-10 lat przed 
kolacją oraz kontynuowanie podawania insuliny 
przez całą noc, w ciągu dnia autor zaleca podawanie 
insuliny o pośrednim okresie działania NPH oraz in- 
sulinę krótko działającą w trzech iniekcjach. Autor 
wskazuje, że ten sposób podawania insuliny u mło- 
dych osób jest bezpieczny, zabezpiecza przed niedo- 
cukrzeniami w nocy oraz pozwala na obniżenie stę- 
żenia glukozy, fruktozaminy i HbA1c [16, 24, 26]. 
W ośrodku wrodawskim leczenie cukrzycy 
typu l za pomocą osobistych pomp insulinowych 
jest prowadzone u 35 pacjentów, w tym pięcioro 
z nich nie ukończyło 10 lat. Wszyscy pacjenci ma- 
ją podłączoną pompę przez całą dobę, a poziom 
wiedzy o zasadach samokontroli oraz obsłudze 
pompy pozawala im na samodzielne podawanie 
insuliny przed posiłkami. W okresie 2-letniej ob- 
serwacji nie wystąpiły u nich powikłania ostre: 
kwasice i ciężkie niedocukrzenia. 
Stosowanie osobistej pompy insulinowej zale- 
ży od motywacji pacjenta oraz jego akceptacji na 
częste pomiary glikemii - kilka razy w ciągu doby. 
Rozpoczęcie leczenia OPI wymaga dokładnego 
zapoznania się z obsługą i zasadami działania pom- 
py oraz właściwe postępowanie w przypadku jej 
awarii. Szeroko pojęta edukacja pacjenta decyduje 
o właściwym leczeniu oraz satysfakcji z nowego 
sposobu leczenia [9, 12,20,27]. 
Rozpoczęcie leczenia pompą osobistą nie łą- 
czy się z pobytem pacjenta na oddziale, gdyż pom- 
pę można podłączyć w warunkach ambulatoryj- 
nych po dokładnym przeszkoleniu pacjenta oraz 
osoby drugiej (rodziców lub rodzeństwa). 
Dobowe zapotrzebowanie na insulinę - wlew 
podstawowy, należy ustalić kierując się dotych- 
czasowym zapotrzebowaniem na insulinę o pośre- 
dnim okresie działania. Ilość insuliny podawanej 
w poszczególnych godzinach doby można zapro- 
gramować, kierując się opracowanymi schemata- 
mi dawkowania (firmy Disetronic). Dawkę insuli- 
ny na WW (bolus) ustala się każdemu pacjentowi 
indywidualnie, uwzględniając poprzednie zapo- 
trzebowanie na insulinę w poszczególnych porach 
dnia oraz dostosowując dawkę do trybu życia (wy- 
siłek, praca) [15]. 
Pompa pozwala w każdej chwili na modyfika- 
cję zarówno dawki we wlewie podstawowym, jak 
i w bolusie. Pompę można zatrzymać lub wyłą- 


czyć a insulinę podawać wstrzykiwaczem do insu- 
liny - PENEM. 
Istnieją sytuacje wymagające okresowych 
zmian podawania insuliny we wlewie ciągłym 
oraz w bolusach, np. choroba, okres przedmen- 
struacyjny oraz menstruacja. Ponadto wysiłek fi- 
zyczny, ograniczenie liczby kalorii w posiłku, za- 
burzenia trawienia i perystaltyki jelit również wy- 
magają obniżenia dawki insuliny we wlewie pod- 
stawowym oraz w bolusie. 
Opublikowane badania przeprowadzone u pa- 
cjentów stosujących intensywną insulinoterapię za 
pomocą pomp osobistych wskazują na poprawę stę- 
żenia glukozy we krwi, obniżenie HbAlc i poposił- 
kowej glikemii, normalizację zaburzeń lipidowych, 
zmniejszenie ryzyka hipoglikemii oraz poprawę 
przewodnictwa nerwowego, stabilizację retinopatii 
oraz zmniejszenie się mikroalbuminurii [1, S, 9,14, 
24]. Pompa insulinowa poprawia farmakokinetykę 
insuliny, pozwala bowiem na równomierne wchła- 
nianie się insuliny z miejsca podania, znosząc stany 
hiperinsulinemii oraz hiperglikemii. Wartości glike- 
mii są najbardziej skorelowane z liczbą powikłań 
późnych, a odpowiednio dobrana dieta uwzględnia- 
jąca liczbę WW oraz właściwa dawka insuliny po- 
danej w bolusie zabezpiecza przed powikłaniami 
ostrymi: niedocukrzenia oraz kwasicy. Stopień wy- 
równania cukrzycy decyduje o prawidłowym tem- 
pie wzrastania u młodych pacjentów z cukrzycą ty- 
pu l, na co zwracają uwagę Rudolf et al. Zaburze- 
nia wzrostu autorzy tłumaczą nieprawidłowymi stę- 
żeniami hormonu wzrostu stwierdzonymi u pacjen- 
tów z niewyrównaną cukrzycą [28]. 
Powikłaniami będącymi wskazaniem do odłą- 
czenia pompy są odczyny zapalne w miejscu 
wkłucia igły lub silikonowej kaniuli oraz odczyny 
alergiczne po plastrze mocującym wkłucie. Od- 
czyny te opisywane są rzadko i zwykle u osób 
z wcześniej rozpoznaną alergią [29, 39]. Dla nie- 
których pacjentów używanie pompy może budzić 
obawy przed "nieradzeniem" sobie w przypadku 
awarii, trudnościami w programowaniu lub też 
niezaakceptowanie noszenia aparatu. Dużym pro- 
blemem dla wielu pacjentów i ich rodzin są koszty 
samej pompy oraz sprzętu do podawania insuliny 
(dreny, strzykawki, baterie). 
Podsumowując, pompa insulinowa pozwala 
w sposób najbardziej fizjologiczny odtworzyć wła- 
ściwy profil insuliny, okołonormoglikemiczne stę- 
żenie glukozy oraz zapewnić komfort życia 
i opóźnić wystąpienie powikłań cukrzycowych. 


Piśmiennictwo 
[1] The Diabetes ControI and Complications TriaI Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes 
on the development and progression of long-term comp1ications of insulin-dependent diabetes mellitus. N. Engl. 
J.11ed.1993,329,977-986. 



284 


A. NOCZY�?SKA 


[2] LaffeI G. L., Berwick D. M.: Quality heaIth care. JAMA 1993, 270, 254-255. 
[3] The Diabetes ControI and Complications Trial Research Group: Implementation of treatment protocols in the 
Diabetes ControI and Complications TriaI Diabetes Care 1995,18,36]-376. 
[4] The Diabetes ControJ and Complieations TriaI Researeh Group: The effect of intensive treatment of diabetes 
on the development of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N. Engl. 1. Med. 1993, 14, 
977-986. 
[5] The Diabetes ControI and Complieations Trial Research Group: The absence of a glycemic threshold for the 
development of lon g-term complications: the perspective of the Diabetes Control and Complications. TriaI Diabe- 
tes 1996,45, 1289-1298. 
[6] Flavin K., White N.: The intensive insulin therapy team. Diabetes Educ. 1989, 15,249-252. 
[7] Chantelau E., Schiffers T., Sehutze J., Hansen B.: Effect of patient-selected intensive insulin therapy on quali- 
ty oflife. Patient. Educ. Couns. 1997,30,2,167-173. 
[8] Bode B. W., Steed D., Davidson P. c.: Long-term pump use and 5MBG in 205 patients. Diabetes 1994,43. 
Suppl.1,220A. 
[9] Boland E.: A flexible option for adolescents with diabetes. Insulin pumps therapy. Adv. NUrse. Pract. L998, 6,2,38-44. 
[10] Boland E., Ahern J., Grey M.: A primer on the use of insulin pumps in adolescents Diabetes Educ. 1998,24, 1, 76-86. 
[H] Kuno T.,Tasaki H., Miyazaki s.: Continuous subcutaneous insulin injection for self-care of young patients with 
insulin-dependent diabetes mellitus. Acta Paediatr. Jpn. 1996. 38, 5, 464--469. 
[12] Dziatkowiak H., Nazim J.: Ocena efektywności klinicznej analogu insuliny krótko działającej LYS(B28) 
PRO(B29) i jego bezpieczeństwa dla chorego na cukrzycę. Diabetol. Pol. 1995.2,4,273-277. 
[13] WiefeIs K., Hubinger A., DannehI K., Gries F. A.: Insulinkinetic and dynami c in diabetic patients under insu- 
lin pump therapy after injections of human insulin or the insulin analoque (B28 Asp). Horm. Metab. Res. 1995. 
27, 9,421--424. 
[14] TamborIane W. V., Sherwin R. S., Genel M., Felig P.: Reduction to normai plasma glucose injuvenile diabetes 
by subcutaneous administration of insulin with a portable infusion pump. N. Engl. J. Med. 1979,300,573-578. 
[15] Becker D.: Individualized insulin therapy in chiIdren and adolescent with type l diabetes. Acta Pediatro 1998. 
Suppl., 425, 20--24. 
[16] Kaufman F. R., Halvorson M., Kim Ch., Pitukeheewanont P.: Use of insulin pump therapy at nighttime onIy 
for children 7-10 years of age with type l diabetes. Diabetes Care 2000, 23, 5, 579-582. 
[17] Looughees W. D., Zinman B., Stract T. R. et al.: Stability of insulin infusion system. Diabetes Care 1996, 20, 
1061-1064. 
[18] Boland E. A., Grey M., OesterIe A., Frederickson l., TamborIane W. v..: Continuous subcutaneous insulin in- 
fusion: a new way to lower risk of severe hypoglycemia, improve metabolic control, and enhance coping in ado- 
lescents with type l diabetes. Diabetes Care 1999.22, 1779-1784. 
[19] Honegger R., Spinas G. A.: Risks and side effects ofintensified insulin therapy. Wien. Med. Wochenschr.1997, 
147, 9, 226-230. 
[20] Mareus A. O., Fernandez M. P.: Insulin pump therapy: acceptabIe altemative to injection therapy. Postgrad. 
Med. 1996,99,3, 125-132. 
[21J Schmauss S., Konig A., Landgraf R.: Human insulin analogue [LYS (B28), PRO (B29) J: the ideal pump insu- 
lin? Diabetes Med. 1998,15,3,247-249. 
[22J ReicheI A., Rietzsch H., KohIer H. J., Pfutzner A., Gudat D., SehuIze J.: Cessation of insulin infusion at 
night-time during CSII-therapy: comparison of Regular Human Insulin and Insulin LISPRO. Exp. Clin. Endocri- 
nol. Diabetes 1998, 106,3, 168-172. 
[23] Attia N., Jones T. W., Hołcombe J., TamborIane W. V.: Comparison of human Regular and Lispro insulins after 
interruption of continuous subcutaneous insulin infusion and the treatment of acutely decompensated IDDM. Dia- 
betes Care 1998,21,817-821. 
[24J Renner R., Pfutzner A., Trautmann M., Harzer O., Sauter K., Landgraf R.: Dse of Insulin LISPRO in con- 
tinuous subcutaneous insulin infusion treatment. Results of a multicenter triaL German. Humalog - CSII Study 
Group. Diabetes Care 1999,22,5,784-788. 
[25J Bending J. J., Piekup J. c., Keen H.: Frequency of diabetic ketoacidosis and hypoglycemic coma during treat- 
ment with continuous. Am. J. Med. 1985,79,685-691. 
[26] Kane K., Janssen N. M. J., KeuIen E. T., Jaeobs M. A., Popp-Snijders C., Snoek F. J., Heine R. J.: Substitu- 
tion of night-time continuous subcutaneous insulin infusion therapy for bedtime NPH insulin in a multipIe injec- 
tion regiment improves counterregulatory hormonal responses and waming symptoms of hypoglycemia in IDDM. 
Diabetologia 1998,41,322-329. 
[27J Padgett D. Mumford E., Hynes M., Carter R.: Meta-analysis of the effects of educational and psychosocial in- 
terventions on the management of diabetes mellitus. J. Clin. Epidemiol. 1988,41,1007-]030. 
[28J Rudolf M. c., Sherwin R. S., Markowitz R., Bates S. E., Genel M., Hochstadt J., Tamborłane W. V.: Effect 
of intensive insulin treatment on linear growth in the young diabetic patient. 1. Pediatro 1982, 101, 333-339. 
[29J Hove J., Jacobs M. c., Tennsted D., Laehapelle J. M.: Allergic contact dermatitis from acrylates in insulin 
pump infusion sets. Contact. Dermatitis 1996,35,2, 108-112. 
[30] Busschots A. M., Meuleman v.., Poesen N., Dooms-Goossens A.: Contact allergy to components of glue in in- 
sulin pump infusion sets. Contact. Dermatitis 1995,33,3,205-206. 



Intensywna terapia cukrzycy typu I 


285 


Adres do korespondencji: 
Anna Noczyńska 
uL Szymanowskiego 3a 
Wrocław 51-609 


Praca wpłynęła do Redakcji: 17.04.2001 r. 
Po recenzji: 7.05.2001 r. 
Zaakceptowano do druku: 7.05.2001 r. 


Received: 17.04.2001 
Revised: 7.05.2001 
Accepted: 7.05.2001 



PRACE POGLĄDOWE 


Adv. Clin. Exp. Med. 2001, 10, 3, 287-292 
ISSN 1230-025X 


JAN MAGDALAN 


Zatrucie muchomorem sromotnikowym 
Amanita phalloides poisoning 


Katedra i Zakład Farmakologii AM we Wrocławiu 


Streszczenie 
Zatrucie grzybami jest wciąż aktualnym problemem toksykologicznym. W Polsce grzybami zatruwa się kilkaset osób 
rocznie, lecz zgony notuje się właściwie wyłącznie w przypadku zatruć muchomorem sromotnikowym, wiosennym 
i jadowitym. Amanitotoksyny, najważniejsze substancje toksyczne muchomora sromotnikowego, uszkadzają komór- 
ki eukańotyczne, hamując w nich procesy transkrypcji. Substancje te odpowiedzialne są za objawy nieżytu żołądko- 
wo-jelitowego, uszkodzenie wątroby i nerek. Biorąc pod uwagę dużą śmiertelność w przypadkach zatruć muchomo- 
rem sromotnikowym, intensywne leczenie powinno być wdrożone jak najszybciej. W pracy przedstawiono współcze- 
sne poglądy na toksyczność, obraz kliniczny, diagnostykę i leczenie zatruć muchomorem sromotnikowym. Należy 
podkreślić, że przeszczepienie wątroby jest obecnie uważane za terapię z wyboru w przypadkach zatruć przebiegają- 
cych z ciężkim, piorunującym uszkodzeniem tego narządu (Adv. Clin. Exp. Med. 2001, 10, 3,287-292). 


Abstract 


Słowa kluczowe: muchomor sromotnikowy, zatrucie, toksyczność, amanitotoksyny, falotoksyny. 


Mushroom poisoning is stiIl a real and increasing problem in Poland. Amanita phalloides, A. vemalis, A. virosa are 
responsible for the highest number of aU fatal cases of mushroom intoxication. The amatoxins, the main toxic com- 
ponent of these fungi damages eukańotic ceUs by inhibiting their transcription and are responsible for gastro-inte- 
stinal symptoms as well as hepatic and renal fai1ure. Since the mortality of Amanita phalloides induced hepatitis is 
very high, prompt diagnosis and aggressive treatment shouId be initiated as soon as possibIe. This paper presents the 
rewiev of current opinion on toxicity, clinical picture, diagnosis and treatment of Amanita phalloides poisoning. Li- 
ver transplantation is the procedure of choice in the treatment of fulrninant hepatic failure, if the criteńa for proba- 
bIy lethal course under conservative treatment have been met (Adv. Clin. Exp. Med. 2001, 10, 3, 287-292). 


Key words: Amanita phalloides poisoning, toxicity, amatoxins, phallotoxins. 


Zatrucia muchomorem sromotnikowym oraz 
wiosennym i jadowitym, uważanymi przez nie- 
których za podgatunki muchomora sromotnikowe- 
go, są wciąż aktualnym i nierozwiązanym proble- 
mem toksykologii klinicznej. Nie ma bowiem swo- 
istego i skutecznego sposobu leczenia, dlatego 
śmiertelność w zatruciach tymi grzybami jest wciąż 
bardzo duża i wynosi według różnych autorów 
20-100% [1, 2]. W Polsce różnymi grzybami zatru- 
wa się kilkaset osób rocznie, lecz zgony notuje się 
właściwie wyłącznie w przypadku zatruć mucho- 
morem sromotnikowym i jego podgatunkami. Nie- 
stety, zwykle są to zatrucia zbiorowe, obejmujące 
najczęściej całe rodziny [3]. Zazwyczaj muchomor 
sromotnikowy jest mylony z grzybami jadalnymi 


mającymi hymenofor blaszkowaty, np. gołąbkami, 
kaniami i pieczarkami polnymi. Najwięcej zatruć 
zdarza się w okresie wiosenno-letnio-jesiennym, 
czyli w okresie owocnikowania grzybów [4]. 


Toksyczność 


Głównymi związkami toksycznymi zawarty- 
mi w muchomorze sromotnikowym, wiosennym 
i jadowitym, są dwie grupy substancji o budowie 
cyklicznych polipeptydów: amanitotoksyny i falo- 
toksyny. Zawierają one w swej cząsteczce mostek 
dwusiarczkowy, a ich dezaktywacja polega wła- 
śnie na rozbiciu tego wiązania [5]. 



288 


JAN MAGDALAN 


W grupie falotoksyn wyodrębniono faloinę, fa- 
loidynę, falacydynę, falizynę i falinę B (hemolizy- 
nę). Temperatura rozkładu falotoksyn wynosi 
280-282°C [5J. W badaniach doświadczalnych na 
zwierzętach wykazano, że falotoksyny - bicykłicz- 
ne heptapetydy - wykazują bardzo dużą toksycz- 
ność, ale tylko wtedy, gdy są podawane pozajelito- 
wo [6]. Niszczą wówczas błony komórkowe, po- 
wodując cytolityczne uszkodzenie wątroby, serca, 
nasiloną hemolizę wewnątrznaczyniową i niewy- 
dolność nerek [6, 7J. Substancje te nie wcWaniają 
się jednak z przewodu pokarmowego [6, 8] i dlate- 
go uważa się, że podczas zatrucia muchomorem 
sromotnikowym nie mają większego znaczenia. 
Być może są odpowiedzialne za część objawów 
żołądkowo-jelitowych [8J. 
Toksyczność muchomora sromotnikowego, 
wiosennego i jadowitego, zależy przede wszystkim 
od zawartości amanitotoksyn - bicykłicznych okta- 
peptydów, wśród których wyodrębniono amanity- 
nę a (ryc. 1), (3, y, 8 i E oraz amaninę. Substancje te 
rozkładają się w temperaturze 24YC [5]. Zawar- 
tość amanitotoksyn w grzybach jest różna i zależy 
od wielu czynników, przede wszystkim od miejsca 
owocnikowania. Młode owocniki zawierają mniej 
toksyn niż w pełni dojrzałe [9J. Zawartość amani- 
tyn w muchomorze wiosennym wynosi 2250- 
-4570 mglkg suchej masy i jest mniejsza niż w mu- 
chomorze sromotnikowym o około 35% [10]. Dla 
człowieka doustna śmiertelna dawka amanityny 
wynosi prawdopodobnie O, l mglkg m.c. Można 
więc przyjąć, że jeden owocnik o masie 50 g jest 
dawką śmiertelną dla dorosłej osoby [11]. 
Amanitotoksyny szybko wchłaniają się z prze- 
wodu pokarmowego. W moczu można je wykryć 
najszybciej po 90-120 minut od spożycia grzybów 
[8J, zazwyczaj jednak po 12-18 godzinach [12], 
a ich wydalanie z moczem utrzymuje się do 96 go- 
dzin. Amanityny mogą być także wykrywane 


w stolcu i żółci [8], co świadczy okrążeniu wątro- 
bowo-jelitowym tych substancji [12, 13]. 
Amanitotoksyny nie wykazują bezpośrednie- 
go działania cytolitycznego, a ich ogromna to- 
ksyczność wynika z blokowania polimerazy II 
RNA. a-Amanityna wiąże się nieodwracalnie 
z połimerazą II RNA powodując degradację jej 
największej pod jednostki RPBl [14]. To prowadzi 
do zahamowania transkrypcji i przez to zostaje za- 
hamowana synteza białek strukturalnych i enzy- 
matycznych, co prowadzi do śmierci komórki 
[15]. Uważa się także, że dużą rolę może odgry- 
wać TNF-a, który pod wpływem amanityny indu- 
kuje apoptozę komórek [16]. Złożony mechanizm 
toksyczności amanityn tłumaczy długi okres utaje- 
nia objawów w przypadkach zatruć grzybami za- 
wierającymi te związki. 


Obraz kliniczny zatrucia 


Objawy kłiniczne zatrucia muchomorami za- 
wierającymi amanitotoksyny i falotoksyny poja- 
wiają się 6-24 godzin (najczęściej po 10-20 godz.) 
po spożyciu grzybów [5,8, 17]. Początkowo są to 
nudności i wymioty, szybko dołączają się bóle 
brzucha oraz gwałtowne, uporczywe i bardzo czę- 
ste wypróżnienia, które prowadzą do znacznego 
odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych (l11yceti- 
Sl11US choleriformis) [5, 8J. Skóra staje się sucha 
z szarym odcieniem, gałki oczne zapadają się, 
a chory skarży się na znaczne osłabienie, bóle 
brzucha i bolesne skurcze mięśni. W ciężkich przy- 
padkach, zwłaszcza nieleczonych, pogłębiają się 
cechy odwodnienia, pojawia się sinica, ciśnienie 
tętnicze obniża się, może dojść do wstrząsu 
i przednerkowej niewydolności nerek [5, 8]. 
W 30% przypadków dochodzi do przejściowej kil- 
kugodzinnej poprawy stanu chorych [5], ale obja- 


OH 
I 
H 3 C" /CH-CH 2 -OH 
CH 
I 
HN--CH--CO--NH-CH--CO--NH-CH 2 ---CO 
I I I 
OC H2C )cCl 
H I I I NH CH 3 
C I / 
VI O-S N Ó OH HC-CH 
Hol\-N 1 I H I \ 
CH 2 CO C 2 H s 
I I 
OC---CH--NH-CO--CH--NH--CO-CH 2 ---NH 
I 
H 2 C-CO-NH 2 


Ryc. 1. Budowa chemiczna Ci.-amanityny [8] 
Fig. l. Structure of Ci.-amanitin [8] 



Zatrucie muchomorem sromotnikowym 


289 


wy żołądkowo-jelitowe mogą utrzymywać się 
przez wiele dni. Najczęściej po 24--36 godzinach 
pojawiają się kliniczne i biochemiczne cechy 
uszkodzenia wątroby, w tym żółtaczka, która stop- 
niowo narasta [8]. Śpiączka wątrobowa pojawia się 
najczęściej trzeciego, czwartego, a najpóźniej pią- 
tego dnia. W okresie przedśpiączkowym obserwu- 
je się apatię, senność, a niekiedy znaczne pobudze- 
nie psychoruchowe. Śpiączce towarzyszą zaburze- 
nia oddechowe, termoregulacji z hipertermią oraz 
często stany hipoglikemiczne. Ciężkie uszkodzenie 
wątroby prowadzi do hipoprotrombinemicznej ska- 
zy krwotocznej, a to często objawia się krwawie- 
niem z przewodu pokarmowego [5, 8]. Histopato- 
logicznym wykładnikiem uszkodzenia wątroby jest 
masywna martwica śródpłacikowa [18]. W prze- 
biegu zatrucia może także wystąpić cytotoksyczne 
uszkodzenie nerek z martwicą kanalików [18, 19]. 
CastielIa, Cosme i Arenas zwrócili uwagę na czę- 
ste uszkodzenie trzustki w przebiegu zatrucia grzy- 
bami zawierającymi amanitotoksyny, według Klei- 
na et al. kliniczne i biochemiczne cechy zapalenia 
trzustki obserwuje się aż u 50% zatrutych pacjen- 
tów [20]. W badaniach na myszach stwierdzono, że 
amanityny mogą powodować martwicę komórek B 
wysp trzustki [21], lecz nie obserwowano tego 
u zatrutych ludzi. Opisano nawet u młodego czło- 
wieka zatrutego muchomorem sromotnikowym 
powikłania oczne w postaci zapalenia wnętrza gał- 
ki ocznej i zaćmy [22]. 
Śmiertelność w zatruciu muchomorem sromot- 
nikowym jest duża i wynosi ponad 20% u doro- 
słych i aż ponad 50% u dzieci [1], niektórzy auto- 
rzy podają jeszcze większą śmiertelność, np. w re- 
jonie Plovdiv w Bułgarii umiera 40-100% zatru- 
tych [2]. Większa śmiertelność u dzieci wynika 
prawdopodobnie z większej dawki toksyn w prze- 
liczeniu na kg m.c., chociaż według danych z Cen- 
trum Zdrowia Dziecka ostatnio śmiertelność wśród 
dzieci zatrutych muchomorem sromotnikowym nie 
różni się od śmiertelności dorosłych [22]. 
Poglądy na znaczenie jednoczesnego spożycia 
alkoholu i grzybów zawierających amanitotoksyny 
są często sprzeczne, również badania na zwierzętach 
nie dostarczyły jednoznacznej odpowiedzi [23, 24]. 
(X-Amanityna nie przenika przez łożysko [25] 
i prawdopodobnie bezpośrednio nie zagraża pło- 
dowi [26-28], chociaż niektórzy autorzy stwier- 
dzali mniejszą masę urodzeniową u dzieci matek, 
które przebyły zatrucie muchomorem sromotniko- 
wym podczas ciąży [29]. 


Diagnostyka 


Ogromne znaczenie ma poszukiwanie zarodni- 
ków grzyba w popłuczynach żołądkowych i kale. 


Badanie to jest proste i nie wymaga specjalistycz- 
nej aparatury [30]. Cenną, choć drogą i w polskich 
warunkach trudno dostępną metodą diagnostyczną. 
jest wykrycie amanityny za pomocą chromatogra- 
fii we krwi i moczu. Amanitynę można także wy- 
kryć w żółci i soku żołądkowym [31-33]. 
Wczesnym wskaźnikiem uszkodzenia wątroby 
jest podwyższenie aktywności w surowicy acylazy 
aktywowanej kobaltem. Wzmożoną aktywność te- 
go enzymu obserwuje się już w drugiej dobie zatru- 
cia, a najwyższą w 3-4 dobie. Szczyt aktywności 
aminotransferaz przypada zwykle na 4--5 dobę za- 
trucia. W przypadkach kończących się wyzdrowie- 
niem aktywność aminotransferazy asparaginiano- 
wej (AspAT) powraca do normy w drugim tygo- 
dniu, a alaninowej (AlAT) dopiero w czwartym 
[34]. Często już w drugiej dobie pojawia się stop- 
niowo narastająca hiperbilirubinemia. Stężenie bi- 
lirubiny zwykle osiąga wielkość 34,2-513,0 l..Imol/1 
(2-30 mg%) [5]. 
Uważa się, że w ocenie funkcji wątroby warto- 
ściowszym wskaźnikiem biochemicznym niż ak- 
tywność aminotransferaz jest wskaźnik protrombi- 
nowy [35]. Cennym wskaźnikiem określającym 
funkcję wątroby jest także czynnik V, którego syn- 
teza nie zależy od witaminy K, jego stężenie nie 
zmienia się więc podczas leczenia tą witaminą [36]. 
W każdym przypadku zatrucia muchomorem 
sromotnikowym należy monitorować we krwi stę- 
żenie glukozy, mocznika, kreatyniny, elektrolitów, 
a także wykonywać badania gazometryczne i mor- 
fologię krwi. Trzeba pamiętać, że stężenie moczni- 
ka w surowicy nie tylko odzwierciedla funkcję ne- 
rek, ale że jego małe wartości świadczą o upośle- 
dzeniu funkcji detoksykacyjnej wątroby i wiążą 
się najczęściej z ciężkim uszkodzeniem tego na- 
rządu [37]. 
Zarówno w ostrym, jak i w późniejszym okre- 
sie zatrucia w ocenie stopnia uszkodzenia wątroby 
mogą być przydatne badania ultrasonograficzne 
i radioizotopowe [38]. 


Leczenie 


Usuwanie trucizny 
z przewodu pokarmowego 


Prowokowanie wymiotów można polecić jako 
zabieg wykonywany w warunkach pozaszpital- 
nych, tzn. zanim pacjent trafi pod fachową opiekę 
lekarską. Płukanie żołądka z następczym poda- 
niem 30-100 g węgla aktywowanego zaleca się 
nawet do piątej doby od spożycia grzybów [39]. 
Jest to nie tylko zabieg leczniczy, lecz także dia- 
gnostyczny, ponieważ uzyskane popłuczyny po- 
winny być poddane badaniu sporologicznemu [5]. 



290 


JAN MAGDALAN 


Środki przeczyszczające można podać nawet 
mimo biegunki, jeżeli nie ma znacznego odwodnie- 
nia [39]. Najczęściej stosuje się osmotyczne środki 
przeczyszczające, np. 20-30 g siarczanu sodu [5]. 
Olej rycynowy nie powinien być stosowany, ponie- 
waż może nasilić wchłanianie rozpuszczalnych 
w tłuszczach amanitotoksyn. Z tego powodu pa- 
cjent powinien otrzymywać dietę beztłuszczową. 


Leczenie farmakologiczne 


W każdym przypadku zatrucia muchomorem 
sromotnikowym należy podać dożylnie penicylinę 
krystaliczną w dawce l mln j./kg m.c.ld. Terapię na- 
leży kontynuować do 4 doby zatrucia. Mechanizm 
korzystnego dzialania penicyliny nie jest znany, daw- 
niej przypuszczano, że penicylina wypierając amani- 
totoksyny z połączeń z albuminami krwi zmniejsza 
ich toksyczność [40]. Hydrokortyzon zaleca się po- 
dawać dożylnie w dawce 1000-2000mg/dobę u do- 
rosłych i 10-20 mglkg m.c.ldobę u dzieci [39]. 
Neomycyna w dawce 4 g/dobę jest podawana 
doustnie w celu wyjałowienia przewodu pokarmo- 
wego i zmniejszenia syntezy amoniaku przez bak- 
terie jelitowe. W tym celu może być również sto- 
sowana laktuloza, która ma także działanie prze- 
czyszczające [41]. Witaminę K oraz świeżo mro- 
żone osocze należy podawać w przypadku hipo- 
protrombinemicznej skazy krwotocznej [41]. 
Zazwyczaj stosuje się leki hepatoprotekcyjne, 
np. silibininę (Sylimarol, Legalon), kwas lipono- 
wy (Thioctacid), a w przypadku zagrożenia ence- 
falopatią wątrobową preparaty ornityny (Ornicetil, 
Hepa-Merz). Stosowanie leków hepatoprotekcyj- 
nych budzi duże kontrowersje. Niektórzy autorzy 
podkreślają ich dużą skuteczność w badaniach do- 
świadczalnych i klinicznych, inni tego nie po- 
twierdzają [42, 43]. Na Konferencji Międzynaro- 
dowego Programu Bezpieczeństwa Chemicznego 
WHO w 1991 r. uznano stosowanie silibininy za 
całkowicie nieskuteczne [44]. 
Nie stwierdzono wpływu cytochromu C ani 
cymetydyny - silnego inhibitora enzymów mikro- 
somalnych - na przebieg zatrucia [43], prawdopo- 
dobnie dlatego, że amanityny nie są metabolizowa- 
ne w ustroju [8]. Donoszono o korzystnym działa- 
niu dużych dawek acetylocysteiny [45], ale nie po- 
twierdziły tego badania doświadczalne [46]. U my- 
szy zatrutych amanityną wykazano hepatoprotek- 
cyjne działanie glikozydów (aukubiny, katalpolu 
i swertymaryny) znajdujących się w ziołach uży- 
wanych w tradycyjnej medycynie chińskiej [47]. 
W każdym przypadku zatrucia muchomorem 
sromotnikowym ogromne znaczenie ma intensyw- 
ne leczenie objawowe; zwalczanie zaburzeń go- 
spodarki wodno-elektrolitowej, kwasowo-zasado- 
wej oraz korekcja zaburzeń hemostazy [39J. Nie 


ma leczenia swoistego, dlatego trzeba pamiętać, że 
prawidłowo prowadzone leczenie objawowe może 
zadecydować o uratowaniu pacjenta. 


Wydalanie trucizny z krwi 


Wydalanie amanityn z moczem trwa zwykle 
do 96 godzin od spożycia grzybów [8], dlatego 
wydaje się, że forsowna diureza mogłaby przy- 
spieszyć eliminację trucizny z ustroju [39]. Odwo- 
dnienie często występujące w zatruciu muchomo- 
rem sromotnikowym utrudnia, a nawet uniemożli- 
wia zastosowanie takiego leczenia. 
Użycie metod pozaustrojowej eliminacji tok- 
syn budzi nie mniejsze kontrowersje niż terapia le- 
kami hepatoprotekcyjnymi. W piśmiennictwie 
spotyka się skrajnie odmienne poglądy na temat 
tych metod leczenia. Stanowisko ekspertów wyra- 
żone w 1991 r. na Konferencji Międzynarodowe- 
go Programu Bezpieczeństwa Chemicznego WHO 
w Sztokholmie jest jednoznaczne: metody pozau- 
strojowej eliminacji toksyn muchomora sromotni- 
kowego z ustroju (dializa otrzewnowa, hemodiali- 
za, hemoperfuzja i plazmafereza) są nieskuteczne 
i to niezależnie od okresu zatrucia, w którym cho- 
ry rozpoczyna leczenie [44]. 
W ostatnich latach ponownie pojawiły się jed- 
nak doniesienia o skuteczności plazmaferezy i he- 
moperfuzji przeprowadzonych w pierwszych 
36-48 godzinach zatrucia [1, 48-51]. 
Mullins i Horowitz uważają. że hemodializa 
i hemoperfuzja są zabiegami nieskutecznymi na- 
wet wtedy, gdy są wykonane 24 godziny po spoży- 
ciu grzybów. Autorzy ci stwierdzili bowiem, że 
stężenie (X- i B-amanityn w surowicy zatrutych by- 
ło takie samo zarówno przed, jak i po zabiegach 
hemodializy i hemoperfuzji [52]. Należy jednak 
pamiętać, że w przebiegu zatrucia muchomorem 
sromotnikowym mogą pojawić się wskazania do 
hemodializy wynikające z niewydolności nerek. 


Przeszczepianie wątroby 


Jest to jedyne skuteczne leczenie w przypad- 
kach ostrej toksycznej niewydolności tego narządu. 
Metoda ta stosowana jest coraz częściej [53-55]. 
W przypadkach niewydolności wątroby wskazania 
do przeszczepienia istnieją od 4 doby zatrucia, gdy 
nie ma już krążących we krwi amanitotoksyn, które 
mogłyby uszkodzić przeszczepiony narząd. Decyzję 
o zabiegu należy podjąć, gdy stwierdza się obniżenie 
wskaźnika protrombinowego poniżej 20%, obniżenie 
stężenia V czynnika krzepnięcia poniżej 10%, hiper- 
bilirubinemię powyżej 427,5 l..Imolll (25 mg%), stę- 
żenie kreatyniny w surowicy powyżej 123,7 J..I.molll 
(1,4 mg%), postępującą encefalopatię, kwasicę 
mleczanową [35, 39]. 



Zatrucie muchomorem sromotnikowym 


291 


Wyniki leczenia zatrucia muchomorem sromot- 
nikowym wciąż nie są zadowalające. Wydaje się, iż 
znalezienie swoistych metod leczenia w przyszłości 
będzie bardzo trudne, ponieważ amanityny wchła- 


niają się bardzo szybko z przewodu pokarmowego, 
a objawy zatrucia występują po długim okresie uta- 
jenia, ponadto toksyny te mają złożony mechanizm 
działania zaburzający funkcję jądra komórkowego. 


Piśmiennictwo 


[1] Jander S., Bischoff J.: Treatment of Amanita phalloides poisoning. Therapeutic Apheresis 2000, 4, 303-307. 
[2] Iliev Y., Andonowa S., Akabaliev v.: Our experience in the treatment of acute Amanita phalloides poisoning. 
Folia Med. 1999,41,30-37. 
[3] Lapiński T., Prokopowicz D.: Epidemiological factors of mushroom poisoning in the north-east of Poland. 
przegl. EpidemioI. 1998,52,463-467. 
[4] Wiernikowski A.: Zagadnienia zatruć grzybami w rejonie działalności Kliniki Toksykologii w Krakowie 
(1973-1985). Prob!. Hig. 1987. 1,266-270. 
[5] Klawitter M.: Grzyby wywołujące zatrucia cytotropowe. W: Zatrucia roślinami wyższymi i grzybami. Red.: Hen- 
neberg M., Skrzydlewska E. PZWL, Warszawa 1984, s. 313-328. 
[6] Odenthal K., Seeger R., Vogel G.: Toxie effects of phallolysin from Amanita phalloides. Naunyn - Schmiede- 
bergs Arch. PharmacoI. 1975,290,2-3, 133-143. 
[7] Thevenin M., Warnet J., Jacqueson A., Claude J.: Phalloidin hepatotoxicity in rats in vivo. Effects of a sympa- 
tholytic agent: propranolol. ToxicoI. Lett. 1981, 7, 424-431. 
[8] Manoguerra A.: Mushrooms, CycIopeptide. In: EncycIopedy ofToxicology. Chemical and concepts. Ed.: WexIer P. 
Academic Press 1988, t. II, 355-357. 
[9] Vetter J.: Toxins of Amanita phalloides. Toxieon. 1998, 36, 13-24. 
[10] Seeger R., Stijve T.: Amanitin content and toxicity of Amanita verna. Naturforsch. 1979, 34C, 330-333. 
[11] Gosselin R., Hodge H., Smith R., Gleason M.: Clinical Toxicology of Commercial Products. Wiliams and Wil- 
kins. Baltimore 1976, 4 th ed., p. 12. 
[12] Langer M., Vesconi S., Costantino D., Busi c.: Pharmacodynamics of amatoxins in human poisoning as the ba- 
sis for removaI treatment. Toxins and Poisoning 1980. 90-97. 
[13] FauIstich H., Fauser u.: The course of amanita intoxication in beagle dogs. Toxins and Poisoning. 1980, 8, 115-123. 
[14] Nguyen v., Giannoni F., Dubois M., Seo S., Vigneron M, Kedinger c., Bensaude O.: In vivo degradation of 
RNA poIymerase II largest subunit triggered by alpha-amanitin. NucIeie Acids Res. 1996,24,2924-2929. 
[15] Rudd M., Luse D.: Amanitin greatly reduces the rate of transcription by RNA polymerase II ternary complexes 
but fails to inhibit some transcript cleavage modes. J. BioI. Chero. 1996,271.21549-21558. 
[16] Leist M, Gantner F., Naumann H., Bluethmann H., Vogt K., Brigelius-FIohe R., Nicotera P., Volk H., We- 
ndel A.: Tumor necrosis factor-induced apoptosis during the poisoning of mice with hepatotoxins. Gastroentero- 
logy 1997, 112, 923-934. 
[17] Aji D., Caliskan S., Nayir A., Mat A., Can B., Yasar Z., Ozsahin H., CuIłu F., Sever L.: Haemoperfusion in 
Amanita phalloides poisoning. J. Tropical Pediatrics 1995,41.371-374. 
[18] Fineschi v., Di Paolo M., Centini F.: Histological criteria for diagnosis of Amanita phalloides poisoning. J. Po- 
rensic Sci. 1996,41,429-432. 
[19] Larcan A.: A propos de la nephropathie phalloidienne. Presse Med. 1999, 28, 231. 
[20] Klein A., Hart J., Brems J., Goldstein L., Lewin K., BusuttiI R.: Amanita poisoning: treatment and role of li- 
ver transplantation. Am. J. Med. 1989,86, 187-193. 
[21] Derenzini M., Betts c., Busi c., Fiume L.: Ultrastructural changes in beta-cells of pancreatic islets in alpha-ama- 
nitin-poisoned mice. Virchows Arch. B Cell Pathol. 1978,28, 13-20. 
[22] Misiuk-Hojlo M., Magnowska-Woźniak M.: Powikłania oczne w zatruciu muchomorem sromotnikowym. Kli- 
nika Oczna 1996, 98, 59-60. 
[23] Floersheim G., Bianchi L.: Ethanol diminishes the toxicity of the mushroom Amanita phalloides. Experientia 
1984,40,1268-1270. 
[24] Klan J., Zima T., Baudisova D.: Potentiated effect of ethanol on Amanita phalloides poisoning. Czech Mycolo- 
gy 1994,47. 145-150. 
[25] BeIliardo F., Massano G., Accomo S.: Amatoxins do not cross the placental barrier. Lancet 1983, l, 1381. 
[26] Dolii F., Gonnella R.: Acute Amanita phalloides poisoning in the second pregnancy trimester. Minerva Aneste- 
siol. 1994, 60, 153-154. 
[27] Jaros F., Kascak M.: Incidence and current treatment of cytotoxic cycIopeptide (phalloidine) poisoning in pre- 
gnant women. Vnitr. Lek. 1996,42.414-417. 
[28] Nagy I., Pogatsa-Murray G., Zalanyi S., KomIosi P., Laszlo F., Dngi I.: Amanita poisoning during the second 
trimester of pregnancy. A case report and review of the literature. Clin. Investig. 1994, 72,794-798. 
[29] Timar L., CzeizeI A.: Birth weight and congenital anoma1ies following poisonous mushroom intoxication during 
pregnancy. Reproductive ToxicoI. 1997. 11,861-866. 
[30] Cholewa L., Wiernikowski A.: Wykrycie zarodników grzybów w treści żołądkowej a rozpoznanie zespołu sro- 
motnikowego. ProbI. Hig. 1997.6,114-118. 



292 


JAN MAGDALAN 


[31] Defendenti C., Bonacina E., Mauroni M., Gelosa L.: Validation of a high performance liquid chromatographic 
method for alpha amanitin determination in uńne. Forensic Sci. International 1998, 92, 59-68. 
[32] Dorizzi R., MicheIot D., Tagliaro R, Ghielmi S.: Methods for chromatographic determination of amanitins and 
related toxins in bioIogical sam pies. 1. Chromatogr. 1992,580,279-291. 
[33] Jaeger A., JehI F., Flesch F., Sauder P., Kopferschmitt J.: Kinetics of amatoxins in human poisoning: therapeu- 
tic implications. J. Toxicol. Clin. Toxicol. 1993,31,63-80. 
[34] Wiernikowski A., Cholewa L.: AcyIaza aktywowana kobaltem w zatruciach grzybami. Folia Med. Crac. 1980, 
22, 313-316. 
[35] Beckurts K., Holscher A., Heidecke C., Zilker T., Natrath W., Siewert J.: The role of the liver transplantation 
in the treatment of acute liver failure. Dtsch. Med. Wochenschr. 1997, 122,351-355. 
[36] Christen Y., Minazio P., de Moerloose P.: Monitoring of hemostatic parameters in five cases of Amanita phal- 
loides poisoning. Blood Coagul. Fibrinol. 1993,4,627-630. 
[37] Seredniak v., Ostreikov I., Pozdniakov A.: Informative value of biochemical indicators of the blood in children 
with Amanita phalloides poisoning. Anestesiol. Reanimatol. 1996, 6, 65-67. 
[38] Pach J., Wiernikowski A., Żulikowska E.: Badania ultrasonograficzne wątroby w zatruciu muchomorem sro- 
motnikowym. Folia Med. Crac. 1990, 31, 199-210. 
[39] Wiemikowski A., Szczepanek M.: Zatrucie muchomorem sromotnikowym - rozpoznanie, klinika, leczenie. 
przegl. Lek. 1999,56,450-454. 
[40] Kołaciński Z., Białasiewicz M., Jaraczewska W., Skyba K.: Odtrutki. Ostre Zatrucia Informacja Ekspresowa 
1995,3,9. 
[41] Pigueras-Carrasco J.: Modem therapeutic approach to Amanita phalloides intoxication. Farm. Clin. Spain. 1992, 
9,221-228. 
[42] Carducci R, ArmeIlino M., Yolpe C., Basile G., Caso N., ApiceIla A., Basile Y.: Silibinin and acute poisoning 
with Amanita phalloides. Minerva Anestesiol. 1996,62, 187-193. 
[43] Floersheim G., Eberhard M., Tschumi P., Duckert R: Effects of penicillin and silymarin on Iiver enzymes and 
bIood cIotting factors in dogs given a boiled preparation of Amanita phalloides. Toxicol. Appl. Pharmacol. 1978, 
46, 455-462. 
[44] Szajewski J.: Ostre zatrucia egzogenne. W: Nauka o chorobach wewnętrznych. Red.: Orłowski T. PZWL, War- 
szawa 1992, suplement, 122-124. 
[45] Montanini S., Sinardi D., Pratico C., Sinardi A., Trimarchi G.: Use of acetyIcysteine as the life-saving anti- 
dote in Amanita phalloides (death cap) poisoning. Case report on II patients. Arzneimittel-Forschung 1999,49, 
1044-- 1047. 
[46] Schneider S., Michelson E., Vanscoy G.: Failure of N-acetyIcysteine to reduce alpha amanitin toxicity. J. Appl. 
Toxicol. 1992, 12, 141-142. 
[47] Chang I.: Liver-protective activities of aucubin derived from traditional oriental medicine. Res. Communic. Mo- 
lec. Pathol. Pharmacol. 1998, 102, 189-204. 
[48] Jander S., Bischoff J., Woodcock R: PIasmapheresis in the treatment of Amanita phalloides poisoning. A review 
and recomendations. Therapeutic Apheresis 2000, 4, 308-312. 
[49] Mydlik M., Derzisowa K., Klan J., Zima T.: Hemoperfusion with alpha-amanitin: an in vitro study. Internatio- 
nal1. Artific. Organs. 1997,20, 105-107. 
[50] Sabeel A., Kurkus J., Lindholm T.: Intensive hemodialysis and hemoperfusion treatment of Amanita mushro- 
om poisoning. Mycopathologia 1995, 131, 107-114. 
[51] MuIlins M., Horowitz B.: The futiIity of hemoperfusion and hemodialysis in Amanita phalloides poisoning. Vet. 
Hum. Toxicol. 2000, 42, 90-91. 
[52] Pouyet M., CaiłIon P., Ducerf c., Berthaud S., Delafosse B., Thomasson A., Pignal C., Pulce C.: Orthotopic 
li ver transpIantation for severe Amanita phalloides poisoning. Presse Med. 1991, 20, 2095-2098. 
[53] Paar W., MulIer A., Spengler U., Fisher H., HertfeIder H., Himer A., Sauerbruch T.: Progress of acute liver 
failure and intoxications for liver transpIantation. Dtsch. Med. Wochenschr. 1998, 123,549-555. 
[54] Skaare V.: Mushroom poisoning: an indication for liver transpIantation. J. Transplant Coordin. 1997,7,141-143. 


Adres do korespondencji: 
Jan Magdalan 
Katedra i Zakład Farmakologii AM 
ul. J. MikuIicza-Radeckiego 2 
50-365 Wrocław 


Praca wpłynęła do Redakcji: 4.06.2001 r. 
Po recenzji: 12.06.2001 r. 
Zaakceptowano do druku: 12.06.2001 r. 


Received: 4.06.2001 
Revised: 12.06.200 l 
Accepted: 12.06.2001 



PRACE KAZUISTYCZNE 


Adv. Clin. Exp. Med. 2001, 10, 3, 293-297 
ISSN 1230-025X 


ANDRZEJ B RZECKI l , KRYSTYNA KOBEL-BUYS 2 , GUIDO BUYS 2 


Mioklonie Z pnia mózgu 
Brain stem myoclonus 


t Katedra i Klinika Neurologii AM we Wrocławiu 
2 Centrum Rehabilitacji Dzieci z Porażeniem Mózgowym, Mikoszów - StrzeIin 


Streszczenie 


Po krótkim omówieniu patofizjologii mioklonii z pnia mózgu, autorzy oparli się na kliniczno-neuropatologicznej 
analizie mioklonii podniebienia oraz na dwóch własnych przypadkach (l - opsoklonii, 2 - mioklonii oralnych) 
dzieci z wrodzonymi chorobami metabolicznymi i na tej podstawie poparli hipotezę pochodzenia mioklonii z pnia 
mózgu z odhamowania funkcji pnia w przebiegu rozlanych i wieloogniskowych uszkodzeń mózgu, móżdżku oraz 
przerostu komórek oliwek. Charakterystyczne horyzontalne drgania gałek ocznych (opsoklonie) przedstawiono 
okulograficznie (Adv. Clin. Exp. Med. 2001, 10, 3, 293-297). 


Abstract 


Słowa kluczowe: mioklonie z pnia mózgu, mioklonie oralne, opsoklonie, przerost komórek oliwek dolnych. 


The authors describe pathophysiology ofbrain stem myocIonus. On the basic of clinical and neuropathoIogical pic- 
ture of already published case of palatal myoclonus and two own cases (of opsoclonus and oral myocIonus) obser- 
ved in children with congenital metabolic diseases, the authors seem to confirm the hypothesis, that the brain stem 
myoclonus may indicate the lack of inhibitory functions of the brain stem in patients with diffuse or multifocal bra- 
in damage, cerebelIar damage and olivary hypertrophy. Characteristic horizontal ocular oscillations (opsocIonus) 
was demonstrated in an ocuIogram (Adv. Clio. Exp. Med. 2001, 10,3, 293-297). 


Key words: brain stem, myocIonus, oral myocIonus, opsoclonus, olivary celI hypertrophy. 


Mioklonie pochodzące z pnia mózgu charak- 
t.eryzują się regularnym rytmem (stąd nazwa mio- 
rytmie) krótkich i szybkich skurczów mięśni 
o częstości 1-4 Hz [1], utrzymujących się przez 
wiele dni, tygodni, a nawet miesięcy, często rów- 
nież we śnie [2]. Skurcze są przeważnie syme- 
tryczne, rzadko jednostronne, obejmująjeden mię- 
sień lub ich grupy: podniebienia miękkiego, rza- 
dziej gardła, krtani, strun głosowych, żwaczy, twa- 
rzy, zewnętrznych mięśni gałek ocznych [3, 4]. 
Mioklonie gałek ocznych wyrażają się drganiami 
o różnej częstości i amplitudzie, wahadłowymi, 
niekiedy nieregularnymi, przypominającymi ru- 
chy taneczne (dancing eyes) i dlatego Orzechow- 
ski [5] nadał im przed laty nazwę "opsochorie", 
przypuszczając że są przejawem uszkodzenia ją- 
der zębatych i objął tą nazwą wszelkie (też niere- 
gularne o dużych wychyleniach) mioklonie gałek 


ocznych. Niektóre niespokojne drgania gałek 
ocznych są tak znaczne, że zasługują na nazwę 
"furor bulborum". Opsoklonie oznaczają szybkie 
drgania miokloniczne (około 5 Hz) gałek ocznych, 
które mogą towarzyszyć miokloniom oralnym 
(zwykle podniebienia) [6, 7], o tej samej częstości. 
Szczególnym objawem może być rytmiczny szmer 
trąbki Eustachiusza, słyszalny przez chorego lub 
nawet jego otoczenie [8]. Mioklonie przepony (pa- 
tologiczna czkawka) występują wskutek podraż- 
nienia przepony przez guz lub krwotok, lub wyjąt- 
kowo na skutek uszkodzenia pnia; taką czkawkę 
"pniową", utrzymującą się przez 6 lat, opisali Re- 
villa et al. [9] jako objaw zamknięcia rostralnego 
odcinka tętnicy podstawnej mózgu. Mioklonie 
z pnia mózgu, mioklonie z opsokloniami i opso- 
klonie są znane od dawna, szczególnie często były 
opisywane w nagminnym, śpiączkowym zapale- 



294 


A. BRZECKI, K. KOBEL-BUYS, G. Buys 


niu mózgu [10], dziedzicznych chorobach mózgu 
i rdzenia, jamistości opuszki, SLA, encefalopa- 
tiach metabolicznych [11]. 
U dzieci częściej występują opsoklonie 
w przebiegu ciężkich chorób metabolicznych, 
w zapaleniach i zatruciach mózgu oraz wokoło 
połowie przypadków neuroblastol11a [12J, jako 
objaw paraneoplazmatyczny [13]. Obserwacje 
trzech przypadków opsoklonii - mioklonii w roz- 
lanym uszkodzeniu mózgu [14] - mogą być pod- 
stawą hipotezy stawiającej pierwszeństwo etiolo- 
gii immunologicznej przed strukturalną, czyli 
ogniskową. 
Mioklonie pniowe i inne niepadaczkowe poja- 
wiają się raczej rzadko. W populacji północnych 
obszarów Stanów Zjednoczonych występowały 
wokoło 8,5 przypadków na 100 tysięcy [15]. Nie 
wiemy, jak często obserwowane są mioklonie 
z pnia w Polsce. 
Mioklonie z pnia mózgu - a szczególnie pod- 
niebienia miękkiego - występują wskutek uszko- 
dzenia jądra czerwiennego i pęczka środkowego 
nakrywki i móżdżku [16]. Są to części tzw. trójką- 
ta Mollareta, który ma stanowić połączenie mię- 
dzy tymi strukturami a drogą oliwkowo-móżdżko- 
wą, która jest ważnym połączeniem pnia z móżdż- 
kiem [17]. Obok ognisk uszkodzenia pnia 
i móżdżku może wystąpić przerost komórek oli- 
wek dolnych [18]. Z tymi ogniskowymi zmianami 
współwystępują wyżej wspomniane rozsiane lub 
rozlane uszkodzenia mózgu. 
Na podstawie danych anatomicznych można 
przypuścić, że niedobór pobudzeń spływających 
z kory i jąder podstawnych do pnia mózgu jest 
przyczyną "odhamowania" czynności pnia, tj. po- 
budzeń, które drogą oliwkowo-móżdżkową mają 
aktywować struktury trójkąta Mollareta, a przerost 
komórki oliwek dolnych powoduje rytmiczne wy- 
ładowania odpowiedzialne za wystąpienie mioklo- 
nii z pnia mózgu. 
Przed przedstawieniem dwóch własnych przy- 
padków pragniemy przypomnieć pracę Wrocław- 
skiej Kliniki Neurologicznej [2, 8]; w opisie mio- 
klonii podniebienia zwrócono uwagę na współist- 
niejące z uszkodzeniem pnia mózgu i móżdżku 
rozsiane ogniska naczyniopochodne w mózgu. 
Mioklonie podniebienia utrzymywały się przez 
wiele tygodni (również we śnie) i zostały zareje- 
strowane w EMG. W opisie neuropatologicznym 
tego przypadku potwierdzono obecność przerostu 
(bez cech zwyrodnienia) komórek oliwek dolnych. 
Analiza kliniczna i neuropatologiczna potwierdzi- 
ła hipotezę odhamowania pobudzeń w mioklo- 
niach z pnia. 


Opis przypadków 
Przypadek 1 


U 8-letniej dziewczynki między pierwszym 
a drugim rokiem życia został zahamowany rozwój 
psychiczny i ruchowy. W 8 roku życia retardację 
psychiczną oceniono w skali 3 według ICD, 
znaczne były objawy spastyczne i móżdżkowe, 
lecz samodzielny, choć utrudniony, chód był je- 
szcze możliwy. Obserwowano mioklonie mięśni 
szyi i lewej obręczy barkowej. Padaczki nie 
stwierdzono. W Centrum Zdrowia Dziecka 
w Warszawie badanie tomokomputerowe głowy 
wykazało obecność rozległych, hipodensyjnych 
obszarów wokół komór bocznych. Układ komoro- 
wy o zaokrąglonych rogach czołowych, widoczna 
torbiel przegrody przezroczystej o szerokości 
10 mm, zanik korowy płatów czołowych. Wnio- 
sek: obraz TK może przemawiać za adrenoleuko- 
dystrofią. Aktywność enzymów lizosomalnych - 
arylosulfatazy A, beta-galaktozydazy, beta-gluko- 
zoaminidazy całkowitej i jej formy termolabilnej 
oraz alfa-mannozydazy - w granicach wartości 
prawidłowych. Stężenie VLCFA w granicach nor- 
my. Wirus cytomegalii CMV rgG - 18,0, wirus cy- 
tomegalii CMV rgM - wynik ujemny. Wynik ba- 
dania cytogenetycznego prawidłowy - kariotyp 
46, XX. EMG - zapis z mięśnia dwugłowego le- 
wego w normie, z mięśnia prostego uda nieznacz- 
ne wydłużenie czasu trwania i amplitudy jedno- 
stek ruchowych. Przewodzenie w granicach nor- 
my. EEG - zapis wykonany w czuwaniu przy 
oczach otwartych, dominują nieregularne fale the- 
ta 5-7 Hz. Symetria zachowana. Hiperwentylacji 
nie udało się wykonać. Orzeczenie: zapis mieści 
się w granicach normy. 
Wywiad: pierwsze dziecko rodziców mło- 
dych, zdrowych, wywiad rodzinny nieobciążony, 
w pierwszym trymestrze ciąży matka przebyła rze- 
komo zakażenie wirusowe, poród o czasie cięciem 
cesarskim z powodu pośladkowego położenia pło- 
du, masa urodzeniowa 2550 g, Apgar 8 p. Dziec- 
ko siadało od ósmego miesiąca życia, pierwsze 
kroki przy meblach stawiało od osiemnastego mie- 
siąca życia, ale od początku chód był mało spraw- 
ny. Dziecko od pierwszego roku życia interesowa- 
ło się zabawkami, ale nie było sprawne manualnie. 
Często choruje na zakażenia układu oddechowe- 
go. W badaniu przedmiotowym: płytszy fałd noso- 
wo-wargowy przy prawie symetrycznej mimice, 
napięcie mięśniowe obniżone, odruchy głębokie 
żwawe, skokowe, wygórowane, obustronnie za- 
znaczony objaw Babińskiego (wyraźniej po stro- 
nie prawej), niezborność tułowia i kończyn. 
Na podstawie obrazu TK głowy podejrzewano 
adrenoleukodystrofię (chociaż u dziewczynki) - 



Miokolonie z pnia mózgu 


295 


okazało się, że choroba nie zawsze jest związana 
z płcią. Rozpoznanie nie zostało potwierdzone 
podwyższonym stężeniem kwasów tłuszczowych 
o bardzo długich łańcuchach (VLCFA). Rozpo- 
znano leukodystrofię o bliżej nieustalonej etiolo- 
gii. Niewykluczona jest choroba Paelizeusa Merz- 
bachera, m.in. na podstawie obecności opsoklonii, 
objawów móżdżkowych i spastycznych oraz 
ujemnych wyników badań lizosomalnych. 
W Centrum Rehabilitacji w Mikoszowie ob- 
serwowaliśmy w ostatnich sześciu miesiącach 
(czerwiec-grudzień 2000 r.) drgania gałek ocz- 
nych (opsoklonie). Obniżenia ostrości wzroku nie 
było, dno oczu bez zmian. Oczopląsu optokine- 
tycznego nie udało się wywołać z powodu braku 
uwagi dziecka. Badanie okulograficzne (ryc. l) 
pozwoliło zarejestrować horyzontalne drgania ga- 
łek ocznych w rytmie wahadłowym o niewielkiej 
amplitudzie (około 4-6°) i częstotliwości 5 Hz. 
Rejestracja była zaburzana przez niepokój i płacz 
dziecka. 
Utrzymywała się niezborność tułowia, chód 
jest niezborny, lecz samodzielny. Objaw Babiń- 
skiego dodatni obustronnie. Badania psycholo- 
giczne: wynik badania testem Columbia II= 78, 
dysfunkcja w zakresie procesów poznawczych, 
ogólne obniżony poziom funkcjonowania psycho- 
motorycznego. W czasie obserwacji utrzymywała 
się niezborność tułowia i kończyn, dodatnie były 
objawy piramidowe bez podwyższonego napięcia 
mięśni, stale były obecne mioklonie szyi i lewego 
barku. Próba leczenia klenbuterolem opsoklonii 
i mioklonii nie przyniosła żadnej poprawy. 


Przypadek 2 


lO-letni chłopiec z ustalonym rozpoznaniem 
w Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie ceroi- 
dolipofuscynozy neuronalnej, tj. postaci klasycz- 
nej, czyli wczesnodziecięcej choroby Janskiego 
i Bielschowskiego, inaczej wczesnej postaci cho- 
roby Battena. 
Choroba rozpoczęła się po trzecim roku życia 
opóźnieniem rozwoju psychoruchowego i częsty- 
mi napadami padaczkowymi typu drgawek tonicz- 
no-klonicznych, uogólnionych mioklonii i napa- 
dów atonicznych, opornych na leczenie. Dziecko 


rozpoczęło stawać i chodzić, postępowała jednak 
niezborność i funkcja chodu zanikła. Nieco mówił 
w drugim roku życia, potem przestał mówić, zer- 
wał się wszelki kontakt z otoczeniem. Narastało 
obniżenie widzenia aż do ślepoty, na dnie oczu do- 
szło do zaniku naczyń tętniczych na obwodzie 
siatkówki bladych tarcz nerwów wzrokowych. Ba- 
danie rezonansu magnetycznego wykazało znacz- 
ny zanik mózgu i móżdżku oraz rozległe obszary 
hipodensyjne w okołokomorowej istocie białej. 
Rozpoznanie potwierdzono na podstawie ba- 
dania ultrastruktura1nego, które wykazało ciałka 
skrętolinijne (curvilinear bodies) obecne w fibro- 
blastach i śródbłonkach naczyń kapilarnych spo- 
jówki, zawierające liczne złogi. 
W lipcu 2000 r. (Centrum Rehabilitacji w Mi- 
koszowie k. Strzelina), obok stale utrzymujących 
się napadów padaczkowych, pojawiły się złożone 
mioklonie oralne w postaci nieustannych mioryt- 
mii mięśni: okrężnego ust, czołowych, języka (ryt- 
miczne wysuwanie i cofanie języka), podniebienia 
miękkiego i łuku podniebiennego po prawej stro- 
nie. Częstotliwość tych mioklonii wynosiła około 
3 Hz, a amplituda była znaczna. Nie było możliwe 
wykonanie badania EMG. Tym bezustannym mio- 
kloniom (które utrzymywały się również we śnie) 
nie towarzyszyły opsoklonie ani mioklonie tuło- 
wia i kończyn. Opisany obraz przedstawiał "pa- 
daczkę oliwkową" lub "stan miokloniczny". 
W zapisie EEG były obecne trwające 1-5 s uo- 
gólnione wyładowania fal wolnych, fal ostrych 
i iglic, występujące naprzemiennie z odcinkami ci- 
szy bioelektrycznej o czasie trwania 3-20 s (tzw. 
suppresion-burst activity - wyładowanie-cisza). 
Zapis był taki sam w czasie snu i czuwania. 
Do leków przeciwpadaczkowych dołączono 
klenbuterol i po 14 dniach jego stosowania opisa- 
na wyżej padaczka oliwkowa ustąpiła. Pozostały 
powolne (1 Hz) kurcze ust o małej amplitudzie, 
napady padaczki utrzymywały się jak poprzednio. 


Omówienie 


W obu przypadkach dzieci cierpiały na ciężkie 
choroby metaboliczne i wśród licznych objawów 
neuropsychicznych obserwowano w pierwszym 


15 


Ryc. 1. Zapis opsoklonii - opis w tekscie 
Fig. 1. Opsoclonus 



296 


A. BRZECKI, K. KOBEL-BUYS, G. Buys 


przypadku drgania gałek ocznych (opsoklonie) 
a w drugim mioklonie obszaru ust, które miały sta- 
ły charakter i były obserwowane przez wieletygo- 
dni, również we śnie. Próby opanowania opsoklo- 
nii za pomocą klenbuterolu nie były skuteczne, ale 
u drugiego dziecka mioklonie oralne praktycznie 
ustąpiły po 2 tygodniach stosowania tego leku. 
Nie jest to jednak dowodem jego skuteczności, po- 
prawa mogła być bowiem samoistna, a nie wyni- 
kiem leczenia (post hoc, non propter hoc). Lek 
stosowano na podstawie własnego materiału [19], 
po uzyskaniu zgody rodziców w ramach ekspery- 
mentu leczenia akceptowanego przez Komisję 
Bioetyczną DIL we Wrocławiu, nr 4412000. 
Różne sposoby leczenia mioklonii z pnia 
mózgu nie przynoszą zdecydowanej poprawy. Sto- 
sowano fenobarbital [4], milacemid - prekursor 
glicyny [20], sumatryptan (Imigran), klometiazol 
(Heminevrin) [21], kwas walproinowy, klonaze- 
pam [22], duże dawki immunoglobulin [23], mela- 
toninę (u dzieci podobno z powodzeniem) [24], to- 
ksynę botulinową [25]. 
Mioklonie z pnia mózgu budzą zainteresowa- 
nie ze względu na problemy diagnostyki i związa- 
ne z nimi zagadnienia neuropatologii, immunolo- 
gii i terapii [26]. Podobne umiejscowienie zmian 
neuropatologicznych i podobne przyczyny chorób 
łączą zagadnienia patofizjologii opsoklonii i in- 
nych mioklonii. 
Morfologia opsoklonii: w badaniu okulogra- 
ficznym okazało się, że mają charakterystyczny 
rytm wahadłowy, zgodny z rytmem innych opisa- 


Piśmiennictwo 


nych mioklonii (zwłaszcza podniebienia), które 
mogą występować wspólnie z opsokloniami [14]. 
Określenie przez niektórych autorów opsoklonii 
jako "nierytmicznych, chaotycznych drgań oczu" 
nie okazało się w naszym przypadku trafne. 
W opisanym przypadku opsoklonie były obja- 
wem rozlanego uszkodzenia mózgu i móżdżku 
oraz towarzyszyły im mioklonie szyi i lewej obrę- 
czy barkowej. 
W przypadku mioklonii oralnej uwagę zwraca- 
ło ich znaczne nasilenie i zróżnicowanie, uzasad- 
niające rozpoznanie "stanu mioklonicznego" lub 
"padaczki oliwkowej", przebiegającej z ciężkimi 
napadami padaczk9wymi. Ten "stan mioklonicz- 
ny" przypominał padaczkę Kożewnikowa (epile- 
psia partialis continua), która występuje z napada- 
mi mioklonicznymi w przebiegu ciężkich chorób 
mózgu. Badanie EEG potwierdziło bardzo ciężki 
charakter choroby. 
W naszym opisie znajduje się potwierdzenie 
hipotezy patofizjologii mioklonii z pnia, do 
których dochodzi w ciężkich i rozlanych uszko- 
dzeniach mózgu wraz ze zmianami w pniu mózgu 
i w móżdżku. Prawdopodobny jest przerost ko- 
mórek oliwek dolnych, obserwowany w jednym 
przypadku badanym neuropatologicznie w Kate- 
drze Neurologii we Wrocławiu. Wyładowania 
przerośniętych komórek oliwek mogą prowadzić 
do rytmicznych miorytmii (mioklonii), przy jed- 
noczesnym odhamowaniu pobudzeń dopływają- 
cych z mózgu do pnia mózgu i móżdżku. 


[1] Kaps M., Kissenbach G.: Stimmbandmyoklonus. Ein kazuistischer Beitrag zum Syndromer Arteria cerebelli in- 
ferior posteńor. Arch. Psych. Nervekr. 1983,233,409-414. 
[2] Rudkowska A., Podemski R., Borodulin L., Gruszka A.: Mioklonie podniebienia: analiza kliniczno-elektrofi- 
zjologiczna. Pol. Tyg. Lek. 1975,30, 15-17. 
[3] Pieńkowski S.: Analiza zaburzeń ruchowych przy nagminnym zapaleniu mózgu (em.:ephalitis epidemica lethar- 
gica). Wydawnictwo Kasy im. Mianowskiego Instytutu Popierania Nauki, Warszawa 1925. 
[4] Fitzgerald D. c.: Palata1 myoc1onus - case report. Laryngoscope 1984, 94, 2, 217-219. 
[5] Bing R.: Lehrbuch der Nervenkrankheiten, Benno Schwabe, Base11952, 523. 
[6] LepresIe J., Hamida M. B.: The dentato-olivary pathay. Arch. Neurol. 1970,22, 135-143. 
[7] Chang W. S., Lu C. S., Chang C. S.: OcuIopalata1 myocIonus: report of a case. J. Formos. Med. Assoc. 1990, 
89, 6, 487-489. 
[8] Olejniczak P.: Miok1onie podniebienia a przerost oliwek. Opis przypadku. Neuropat. Pol. 1988,26,3,377-383. 
[9] Revilla B., Martin Araguz A., Feito N., Moreno-Martinez J. M., Garda de la Rocha M. L., Moreno Perez 
Crespo J. L., Fernandez Armayor v.: Untreatable hiccupp as un unusua1 sign in a rostrra1occlusion syndrome 
ofthe basilar artery, Rev. Neurol. 1996,24, 127,306-310. 
[10] Arend R., Orzechowski K.: Choroby pnia mózgowego. PZWL, Warszawa 1950. 
[U] Swanson P. D., LutreIl C., Magladery J.: Myoclonus. A report of 67 cases and review of ther literature. Medi- 
cine 1962,41,339-356. 
[12] Memt's Textbook ofNeurology. Ed. Rowland L. P. Lea & Febiger, Philadelphia-London 1989,878. 
[13] Janss A., Sladky J., Chatten J., Johnson J.: OpsocIonus-myocIonus: paraneop1astic syndrome of neuroblasto- 
ma. Med. Pediatro Oncol. 1996,26,4,277-279. 
[14] Young C. A., MacKenzie J. M., Chandwick D. M., Williams I. R.: Opsoklonus - myoklonus syndrome: an au- 
topsy study ofthree cases. Eur. 1. Med. 1993,2,4,229-241. 



Miokolonie z pnia mózgu 


297 


[15] Caviness J. N., Alving L. I., Maraganore D. M., Black R. A., McDonald S. K., Rocca W. A.: The incidence 
and prevalence of myoclonus in 01msted County, Minnesota, Mayo Clin. Proc. 1999, 746,565-569. 
[16] Gnillain G., MoIlaret P.: Deux cas de myoclonies synchrones et rhythmes ve1opharyngo-oculo-diaphragmatiqu- 
es. Rev. Neuro!. 1931,2,245-266. 
[17] Hanaway J., Woolsey T., Gado M., Roberts Jr. M.: The Brain Atlas. Fitzgerald Sci. Press Inc. Bethesda, Ma- 
ryland 1998. 
[18] JeIIinger K.: Hypertrophy of the inferior oIives. Z. Neuro!. 1973, 205, 153-174. 
[19] KobeI-Buys K., Buys G.: Wpływ podawania klenbutero1u na ośrodkowe zaburzenia ruchowe u dzieci. Pediatria 
- CUITent Medical Literature 2000, 2, 2, 82-90. 
[20] Gordon M. F., Diaz-OIivo R., Hunt A. L., Fahn S.: Therapeutic trial of mi1acemide in patients with myoclonus 
and other intractable movements disorders. Mov. Dis. 1993,8,4,484-488. 
[21] Vilchez J. J., Lago A., Burguera J. A., Yaya R., Casanova v.: Chlormethiasole in the management of the opsoc- 
Ionus-myoclonus syndrome, J. Int. Med. Res. 1994,22, 1,55-62. 
[22] Caviness J. N.: Myoclonus. Mayo Clin. Proc, 1996, 71, 7, 679-88. 
[23] Pless M., Ronthal M.: Treatment of opsoclonus-myoclonus with high-dose intravenous immunoglobulin. Neuro- 
logy 1996,46,2,583-584. 
[24] Jan J. E., ConnoIly M. B., Hamilton D., Freeman R. D., Laudon M.: Melatonin treatment of non-epiIeptic 
myoclonus in chiIdren. Dev. Med. Child Neurology 1999,41,4,255-259. 
[25] Awaad Y., Tayem H., EigamaI A., Coyne M. F.: Treatment of chi1dhood myoclonus with botulinum toxin type A. 
J. ChiId. Neur. 1999, 12, 14, 781-788. 
[26] PranzateIIi M. R.: The neurobio1ogy of the opsoclonus-myoclonus syndrome Clin. Neuropharmaco1. 1992, 15, 
3, 186-192. 


Adres do korespondencji: 
Andrzej Brzecki 
Katedra i Klinika Neurologii AM 
ul. Traugutta 118 
51-420 Wrocław 


Praca wpłynęla do Redakcji: Ll2.2000 r. 
Po recenzji: 21.01.2001 r. 
Zaakceptowano do druku: 26.04.2001 r. 


Received: 1.12.2000 
Revised: 21.01.2001 
Accepted: 26.03.2001 



PRACE KAZUISTYCZNE 


Adv. Clin. Exp. Med. 2001, 10, 3,299-301 
ISSN 1230-025X 


ZDZIS�?AW MARTYNIAK 1 , ROBERT MYD�?OWSKI2, ZBIGNIEW ADAMIAK 1 


Obecność kolonii Actinomyces bovis 
w narządach płciowych u kobiety 
po stosowaniu wkładki wewnątrzmacicznej 
Unusual case of genital actinomycosis in women used lUD 


l Oddział Ginekologiczno-Położniczy Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. J. Babińskiego 
we Wrocławiu 
2 Zakład Opieki Zdrowotnej Wrocław Krzyki, Przychodnia Rejonowo-Specjalistyczna nr 2 


Streszczenie 
Przedstawiono przypadek promienicy narządów płciowych u 36-letniej kobiety stosującej wkładkę wewnątrz- 
maciczną lUD 2,5 roku oraz trudności w rozpoznaniu i leczeniu (Adv. Clin. Exp. Med. 2001, 10,3,299-301). 


Abstract 


Słowa kluczowe: promienica narządów płciowych, wkładka wewnątrzmaciczna (lUD). 


In 36-years ołd women, who had lUD 2,5 year coIony of Actinomyces bovis was manifested in the tuboovariał ab- 
scess. Diagnose and therapy were very difficult (Adv. Clin.Exp. Med. 2001, 10,3,299-301). 
Key words: genital actinomycosis, lUD. 


Promienica (actinol11ycosis) jest chorobą bak- 
teryjną wywoływaną przez Gram-dodatnie drobno- 
ustroje z rodziny Actinol11ycetaceae, jak: Actinol11Y- 
ces israeli, Actinol11yces bovis, Actinol11yces nae- 
slundii, Arachnia propionica, Actinol11yces erikso- 
nii (bytujące często jako komensale w jamie ust- 
nej). Drogą szerzenia się infekcji może być prze- 
wód pokarmowy, układ oddechowy, naczynia 
krwionośne i chłonne. - W miejscach osiedlenia 
tworzy się ropiejąca ziarnina, przez ciągłość nacie- 
kająca również narządy sąsiednie, często z wytwo- 
rzeniem przetok. Ogniska promienicy bliznowacie- 
ją z pozostawieniem charakterystycznych twar- 
dych, deskowatych nacieków. Choroba ma charak- 
ter przewlekły. Najczęstsze postaci to twarzowo- 
-szyjna, płucna i brzuszna. 


Opis przypadku 


36-letnia kobieta zgłosiła się do szpitala 
15.09.1993 r. z powodu ostrych bólów podbrzu- 


sza. Została skierowana przez chirurga na konsul- 
tację ginekologiczną z podejrzeniem ostrego zapa- 
lenia przydatków. 
W wywiadzie pacjentka podała: P. M. 14 r.ż., 
O. M. 14.09.1993; rodziła 2x, fizjologicznie; ostat- 
ni poród w 1980 r., nieleczona ginekologicznie; 
2,5 roku temu założono wkładkę wewnątrzmacicz- 
ną lUD. W badaniu ginekologicznym stwierdzono: 
srom i pochwa wieloródki, część pochwowa wal- 
cowata, ujście szparowate, widoczne nitki lUD, 
tarcza szyjki bez zmian patologicznych, trzon ma- 
cicy prawidłowej wielkości, lewe przydatki bez 
zmian, w prawych zgrubienie żywo bolesne scho- 
dzące do zatoki Douglasa szerokie na 4 cm, w po- 
chwie wydzielina brunatna, cuchnąca. 
Badanie USG: trzon macicy powiększony 
o równym obrysie i jednorodnej echostrukturze 
82 x 50 x 60 mm, endometrium 5 mm, lewy jajnik 
38 x 30 mm o prawidłowej echostrukturze, po stro- 
nie prawej twór 56 x 49 x 46 mm, niejednorodny, 
zbliżony w echostrukturze do mięśnia macicy nie- 
zbyt ostro odgraniczony od otoczenia. 



300 


Z. MARTYNIAK, R. MYD�?OWSKl, Z. ADAMIAK 


W pozostałych badaniach stwierdzono: temp. 
39°C, tętno 100/min, OB 60/90, leukocytoza 
14000, posiew z pochwy: Staphylococcus epider- 
l11idis, posiew krwi jałowy, inne wyniki laborato- 
ryjne bez znaczenia. 
W leczeniu zastosowano: Biseptol przez 2 ty- 
godnie i od drugiego dnia Augmentin przez 14 dni 
(zgodnie z antybiogramem). W 8 dniu terapii usu- 
nięto lUD. 
Po zastosowanym leczeniu dolegliwości ustą- 
piły, opisywane wyżej zmiany w przydatkach wy- 
cofały się, nastąpiła normalizacja wyników badań 
dodatkowych. Pacjentkę w stanie ogólnym do- 
brym wypisano do domu z rozpoznaniem: tUl110r 
inflaml11atorius adnexorul11 dextrorul11 z zalece- 
niem stosowania przez 10 dni diatermii krótkofa- 
lowej w okolicy przydatków. 
Po 6 tygodniach (12.11.1993 r.) pacjentka 
zgłosiła się na oddział z temp. 38,8°C, OB 
120/140 i nawrotem dolegliwości bólowych. 
Z odchyleń od normy stwierdzono: lewe przydat- 
ki pogrubiałe, niebolesne, w prawych guz o śre- 
dnicy około 6-8 cm, miernie ruchomy, bolesny 
przy dotyku. Badanie USG: po prawej stronie guz 
niezbyt ostro odgraniczony od otoczenia wielko- 
ści 71 x 69 x 69 mm o niejednorodnej echostruk- 
turze. Zlecono gentamycynę. Po 3 godzinach wy- 
stąpił nagły, ostry ból w śródbrzuszu i podbrzuszu 
oraz wymioty. W badaniu stwierdzono zmniejsze- 
nie wyżej opisywanego guza oraz objawy otrzew- 
nowe. W trybie pilnym wykonano laparotomię. 
Po otwarciu jamy brzusznej stwierdzono: w jamie 
otrzewnowej treść ropną w ilości około 50 mI., 
prawy jajnik i jajowód zamienione w torbielowa- 
ty guz zapalny z pękniętą torebką, w zrostach 
z tylną ścianą macicy, wyrostek robaczkowy nie- 
zmieniony zapalnie. Wykonano usunięcie pra- 
wych przydatków. Po operacji zastosowano: gen- 
tamycynę i metronidazoL Przebieg poopercyjny 
bez powikłań. 
Wynik badania histopatologicznego: jajowód - 
salpingitis purulenta chronica, janik - pyoovariul11, 
wśród ropy widoczne kolonie Actinol11yces bovis 
(nr badania 8366-9/93). Z pobranej podczas opera- 
cji treści ropnej wyhodowano Staphylococcus epi- 
derl11idis. Rozpoczęto leczenie erytromycyną. 
W 16 dobie po operacji (30.11.1993 r.) pacjent- 
kę wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym 
bez dolegliwości. Po 20 dniach (19.12.1993) chora 
zgłosiła się na oddział z bólami podbrzusza. Pod- 
czas hospitalizacji stwierdzono: nad spojeniem ło- 
nowym w bliźnie pooperacyjnej naciek o średnicy 
5 cm, temp. 38,6°C, OB 30/70, leukocyty 12600. 
USG miednicy mniejszej bez zmian. Zlecono wi- 
bramycynę, Solux na ranę. Z posiewu z rany wy- 
hodowano Staphylococcus epiderl11idis. Zastoso- 


wano zasypkę ze streptomycyną. Po leczeniu 
zmiany wycofały się i pacjentkę w stanie ogólnym 
dobrym wypisano do domu. 


Omówienie 


Kobiece narządy płciowe są bardzo rzadkim 
miejscem objawowego i bezobjawowego bytowa- 
nia promieniowców. Od wystąpienia pierwszych 
objawów choroby do postawienia właściwego roz- 
poznania upływa wiele miesięcy, a nawet lat. Roz- 
poznanie stawia się dopiero na podstawie badania 
histopatologicznego materiału pobranego podczas 
diagnostycznego wyłyżeczkowania jamy macicy 
lub uzyskanego po operacyjnym usunięciu choro- 
bowo zmienionych struktur, rzadziej podczas ba- 
dania cytologicznego [1,3, 8]. Najczęstszą posta- 
cią choroby jest przewlekłe zapalenie błony śluzo- 
wej macicy lub przewlekłe zapalenie przydatków 
w postaci ropnia jajnikowo-jajowodowego [9, 10]. 
Rzadko występuje nacieczenie pęcherza moczo- 
wego [4] i zapalenie otrzewnej [2]. Nierzadko 
również pacjentki są operowane z powodu podej- 
rzenia nowotworu, co może prowadzić do wyko- 
nywania okaleczających zabiegów chirurgicznych 
o wątpliwej zasadności [5]. 
W obserwacjach klinicznych stwierdzono, że 
wieloletnie używanie jednej wkładki wewnątrzma- 
cicznej (nawet do 16 lat) zwiększa ryzyko wystąpie- 
nia promienicy narządów płciowych, istotne znacze- 
nie ma też higiena współżycia [7, 11]. W pracy au- 
torów niemieckich [5] zbadano 78 kobiet używają- 
cych lUD i wyhodowano z posiewów z jamy maci- 
cy Eubacteriul11 nodatum u 15,4%, a Actinomyces 
u 6,4%. W dostępnym piśmiennictwie znaleźliśmy 
również przypadek adenofibroma nadkażony dodat- 
kowo promieniowcami, po długoletnim stosowaniu 
lUD [6]. W leczeniu stosuje się duże dawki antybio- 
tyków, takich jak: penicyliny lub cefalospol)'ny, 
w następnej kolejności makrolidy i chloramfenikol 
przynajmniej przez 2 tygodnie [1, 2, 4, 8, 11]. 
W podsumowaniu należy stwierdzić, że: każ- 
de długotrwałe zakażenie żeńskich narządów 
płciowych towarzyszące lUD, utrzymujące się po 
usunięciu wkładki i niereagujące na rutynową an- 
tybiotykoterapię powinno nasuwać podejrzenie 
actinol11ycosis. Właściwe rozpoznanie można po- 
stawić dopiero na podstawie badania histopatolo- 
gicznego wyskrobin z jamy macicy lub materiału 
uzyskanego podczas operacji, a wyleczenie uzy- 
skuje się po operacyjnym usunięciu zmian z nastę- 
pową antybiotykoterapią. Przypadek opisywany 
przez nas był o tyle nietypowy, że kolonie Actino- 
l11yces bovis stwierdzono stosunkowo szybko. bo 
już po dwóch latach. 



Actinomyces bovis w narządach piciowych kobiet 


301 


Piśmiennictwo 


[1] Blohmer et al.: Die intrauterinpessar-assozierte genitale Aktinomykose. Fortschr. Med. 1994, 20, 112 (22-23), 
305-307. 
[2] Dawson J.M. et al.: Ovarian actinomycosis presenting as acute peritonitis. Aust. N. Z. J. Surg. 1992, 62 (2), 
161-163. 
[3] Emerich J. et al.: Promienica narządów rodnych kobiety - trudności w diagnostyce i leczeniu. Ginekol. Pol. 
1991,62 (12), 580-582. 
[4] Franz H.B. et al.: Infiltrierender Tuboovarialabszess bei IUP-assoziierter Aktinomykose. Gebursthilfe-Frauenhe- 
ilkd. 1992, 52 (8), 496-498. 
[5] Hill G. B.: Eubacterium nodatum mimics Actinomyces in intrauterine device-associated infections and other set- 
tings within the female genital traet. Obstet. Gynecol. 1992, 79 (4), 534-538. 
[6] Horn L. C. et al.: Reaktive und areaktive Aktinomykose-Infektion des weibIichen Genitale und Abgrenzung zur 
Pseudoaktinomykose. Zentralbl.-Gynakol. 1995,117 (9), 466-471. 
[7] Puehner T. et al.: Aktinomykose und Intrauterinespirale. GebursthiIfe-Frauenheilkd. 1995, 55 (5), 280-282. 
[8] Puzio M. et al.: Promienica narządów płciowych kobiet po wieloletnim stosowaniu wkładek domacicznych. Gi- 
nekol. Pol. 1991,62 (9), 461-462. 
[9] Striepecke E. et al.: PseudosuIfurgranula (Pseudoaktinomycesdrusen) bei Intrauterinpessar- Tragerinnen. Gebur- 
sthilfe-Frauenheilkd. 1994,54 (3), 171-173. 
[10] TheodoropouIos G. et al.: Abdominelle Aktinomykose bei Tuboovarialabszess. Zentraibl. Gynakol. 1995, 117 
(9), 494-497. 
[11] Tolpinski A.P. et al.: Aktinomykoz iaichnika. Arkh. Patol. 1993,55 (3), 78-80. 


Adres do korespondencji: 
Zdzisław Martyniak 
Oddział Ginekologiczno-Położniczy Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. J. Babińskiego 
pl. l Maja 8 
58-043 Wrocław 


Praca wpłynęła do redakcji: 15.02.2001 r. 
Po recenzji: 6.06.2001 r. 
Zaakceptowano do druku: 15.06.2001 r. 


Received: 15.02.2001 
Revised: 6.06.200 l 
Accepted: 15.06.2001 



VIth POLISH-CZECH 
CONFERENCE 
OF INTERNAL MEDICINE 
VI POLSKO-CZESKA 
KONFERENCJA 
INTERNISTYCZNA 
VI KONFERENCE 
POLSKYCH A CESKYCH 
LEKARU INTERNISTU 


Abstracts 


10-20 X 2001 
Polanica Zdrój 



POLISH SOCIETY OF INTERNAL MEDICINE 
SECTION OF GASTROLOGY BRANCH IN OPOLE 
DEPARTMENT AND CLINIC OF GASTROENTEROLOGY, 
WROCLA W MEDICAL UNIVERSITY 
DISTRICT MEDICAL CENTRE DEPARTMENT 
OF INTERNAL MEDICINE, OPOLE 


SCIENTIFIC COMMlTEE 
prof. dr hab. LESZEK PARADOWSKr (Wrocław) 
prof. dr hab. MAREK ZEMBALA (Kraków) 
prof. dr hab. PETER DfYf; (Brno) 
prof. dr hab. IVO KRC (Ołomuniec) 
prof. dr hab. EUGENIUSZ KUCHARZ (Katowice) 
dr nauk med. JERZY BIERNAT (Opole) 


ORGANIZING COMMlTEE 


President J. BIERNAT 
Secretary W. BEKER 
Treasurer D. HENZLER 
Members of Organizing Commitee 
J. KACZMAREK, B. LANGE, D. MrELCZAREK, E. RESPEKTA, 
A. ROSTROPOWICZ-HONKA, D. SPIEREWKA, I. STRUZIK 



I SESJA 


M. ZEMBALA 


Circulating micrometastatic tumour cells 
in gastrointestinal cancer 


Collegium Medicum, Jagiellonian University, Kraków, Poland 


Detection of micrometastatic cel1s is important for staging, prognosis, definition of high risk groups, 
detection of minimal residual disease and therapy of patients with cancer. As micrometastatic cel1s are rare, 
their detection requires sensitive methods. Several highly sensitive technologies, mostly molecular, based on 
determination of various tumour markers, are available. However, they have limited diagnostic value 
because of high rate of false positive results. We have developed a new sensitive method based on FACS 
sorting of leukocytes (CD4S+) and immunocytochemical analysis of remaining CD45-, cytokeratin 18 posi- 
tive non-Ieukocytes. Neoplastic cel1s were detected in app. 30-50% of gastric cancer patients. The frequen- 
cy of their occurrence was not stage related but cancer related death rate was significantly higher among 
patients with circulating micrometastatic cells. Further improvement of the method was achieved by apply- 
ing simultaneously additional marker - CD44 - as an indicator of cel1s with metastatic potential and used 
for analysis of both blood and bone marrow aspirates. Micrometastatic cells were detected more frequently 
in the former method. However, clinical significance and prognostic value of the occurrence of 
micrometastatic cel1s stm remains to be defined. 


M.JELE�? 


Metaplastic and dysplastic lesions of oesophageal 
and gastric mucosa 


Department of Pathology Wroc1aw Medical University, Poland 


The author defines the meaning of dysplasia and metaplasia in Barrett's oesophagus and gastric mucosa. 
Examples of these lesions are mustrated by histopathological images. 
The author also gives brief bibliographic review and discusses the definitions of precancerous lesions. 
Diagnostic criteria of dysplasia, morphologic and immunohistochemical prognostic factors are presented. 
Sequence of events between dysplasia and carcinoma are discussed. The principal conc1usion of the pre- 
sented work is: histological evaluation is the golden standard in diagnosis of dysplasia and cancer. 



306 


VIth Polish-Czech Conference of Internal Medicine. I Session 


R. KEMPI�?SKI 


GERD - strategy oC management and treatment 


Department and Clinic of Gastroenterology, Wroclaw Medical University, P-oland 


Development of diagnostic techniques, alIowing estimation of the disease and the measurement of lower 
oesophageal sphincter pressure, make the diagnosis of GERD possible in atypical cases also with extra- 
oesophageal involvement. They also give the opportunity for appropriate way of treatment. 
Proper dosage of pprs and the duration of therapy make the management of the disease and prevention 
of complications much easier. Surgical treatment is offerred to patients resistant to pharmacological 
approach and it has been applied recently in young people preferring this kind of treatment. Laparoscopic 
techniques, used in specialised centres, allow minimaI surgery and fast recovery. As the eradication of 
Helicobacter pylori in patients with GERD can aggravate the symptoms, management of the disease in these 
patients is widely discussed. Endoscopies (also with staining) he1p in the diagnosis ofBarrett's oesophagus. 
Endoscopies performed every 12 months enable the finding of dysplasia. 


H. KORDECKI 


Actual viewpoints on the strategy oC preventing 
gastrointestinal event (including haemorrhages) 
in patients protractedly taking NSAIDs 


Department of Gastroenterology West-Pomeranian Regional Hospital in Szczecin, Poland 


Nonsteroida1 anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are the most common cause of gastrointestinal injury 
in Europe and United States today. Approximately half of the patients who regularly take NSAIDs have gas- 
tric erosions, and 15-30% have ulcers being examined endoscopically. However, the incidence of c1inical 
gastrointestinal events (Gl) caused by NSAIDs is much lower. C1inical upper Gr may occur in 3-5% of 
patients taking NSAIDs, and serious comp1icated events develop in half of them. However, the risk varies 
widely in relationship to clinical features such as history of haemorrhages, ulcers, age, concomitant antico- 
agulant or steroid use, and NSAIDs dose. 
A variety of strategies may be used to decrease the risk of NSAIDs associated with Gl. Main1y: l) the 
use of non-NSArDs analgetics when possible; 2) use of the lowest effective dose of NSAIDs; 3) when tra- 
ditional NSAIDs are used, new agents with potentially lower risk causing the high-selective inhibition of 
COX-2 (rofecoxib or celecoxib) but not COX-l results less frequent incidence endoscopic lesions (mainly 
u1cers); 4) medical cotheraphy may be use however H2"receptor antagonists are not effective at a standard 
doses and decreasing the risk of dyspepsia only. Proton pump inhibitors (ppr): omeprazole administered 
once daily in a dose 20 mg or pantoprawie in a dose 40 mg daily or misoprostoi given 200 J..lg four times 
daily have been shown to significantly decrease gastric and duodenal ulcers and haemorrhages. Comparative 
endoscopic studies suggest that PPl have higher efficacy with fewer side effects than misoprostoI. Thus, 
patients at low risk for Gl probably will receive traditional, inexpensive NSAIDs, and patients with high 
c1inical feature risk may be given COX-2 specific or (if it is not possible) traditional NSAIDs and additio- 
nally PPL Patients with high-risk features who take aspirin should receive PPl cotherapy. 



II SESJA 


J. KRC, J. MACAK, F. ZA N'ZAMBI, L. GREGAT, P. ZAMECNiKOVA, O. JURYSEK 


Extranodal non-Hodgkin lymphomas 
involving the intestine: classification, 
diagnosis and therapeutic options 


IInd Department of Internal Medicine and Institute of Pathology, Palacky University, Olomouc, Czech Republic 


Primary involvement of the gastrointestinal tract by malignant lymphoma (PGIL) is generalIy consi- 
dered as most frequent extranodallocalization of these tumours, occurring in about 9% of alI non-Hodgkin 
lymphomas. rn the authors' clinical material including 90 documented cases of POrL, a elear predominance 
of gastric lymphomas was observed. Intestinallocalization, on the other hand, was recorded in 43.4%, 
24.1 % of which involved the smali intestine and 19.3% the large bowel. 
Within the framework of this presentation, the authors demonstrate some less typical cases of intestinal 
lymphomas with respect to the new schedules of c1assification. Besides, the evolution of the disease is 
described, in line with differential diagnostic considerations and possible diagnostic pitfa1ls. Similarly as in 
gastric lymphoma, consequent antimicrobial therapy represents one possible therapeutic approach in early 
stages of intestinal involvement, other modes of treatment inc1ude surgical intervention, cytostatics and 
radiotherapy. Recently, more attention is being paid to the last one. 


M. KONECNY, J. EHRMANN, V. PROCHAZKA 


The importance of long-term observation of patients 
with inflammatory bowel diseases 


IIndInternal Department of the Medical Faculty and University Hospital Olomouc, Cz
ch Republic 


At the Ilnd rnternal Clinic of the University Hospital in Olomouc, regular long-term observation of 
patients with inflammatory bowel disease has a long-lasting tradition. Serious complications in a large part 
of these patients, as for example malfunction of the passage through the digestive system, life-threatening 
bleeding, serious malnutrition, bowel perforation or an incurable septic state resistant to conservative treat- 
ment, may be avoided only by regular inspections. The majority of these complications require an urgent 
surgical action which is often accompanied by a high post-operation mortality rate. 
In my work, I present the results of six-years' observation of 320 patients (183 females and 137 males) 
suffering from idiopathic bowel diseases, i.e. u1cerative colitis (223 patients) and Crohn's disease 
(97 patients). rn this time, I tried to define an optimal algorithm of long-term care for patients with these di- 
seases. Besides, I was looking for a diagnostic or laboratory method, which could help us to better evaluate 
the increased risk of a relapse of the disease. Another issue, widely discussed at present, is the risk of 
increased occurrence of colorectal carcinoma in patients with long-term u1cerative colitis, which r was a1so 
taking into account when working on this problem. 



308 


VIlh Polish-Czech Conference of Internal Medicine. II Session 


V. ZBORIL, L. PROKOPOVA, M. PAZOURKOVA, R. GALYOVA, M. DASTYCH JR. 


Corticosteroid resistance in inflammatory bowel disease 
as a problem of definition and etiology 


Department of Internal Medicine and Gastroenterology, University Hospital Brno, Czech Republic 


Resistance to corticosteroid treatment represents a serious problem in the therapy of IBD and consists 
of two parts: 
- problem of definition of corticosteroid resistance in the IBD therapy, 
- problem of therapy conc1usion following from proved corticosteroid resistance. 
The immunogenetic definition is based on bonding of the corticosteroid to tissue receptors. Linder 
assumes that the resistance is based on the abnormalities of the receptor gene and mRNA in the so-called 
primary cortisol resistance. Hurley demostrates a possible familial binding of steroid resistance. A contri- 
bution to the theoretical explanation of corticosteroid resistance is represented by the discovery of the MDRI 
gene (multidrug resistance gene) and by the fact that the gene cod ing corticosteroid susceptibility determines 
the transmembrane pumps designated as P-glycoprotein 170. The clinical definition is not uniform. Rather 
there exist more definitions based on the authors' experience. 
The incidence of corticosteroid resistance in IBD therapy is reported by Lukas as ranging at 10-15%. 
Munkholmś study gives a corticosteroid resistance of about 20% for the first Crohnś disease attack, 
Summers reports as much as 39%. Kjeldsen assessed this resistance as ranging between 11-17% of patients 
for the first ulcerative colitis attack. The differing data are based upon different evaluation criteria, the def- 
inition of corticosteroid resistance, and the system of corticosteroid treatment. The authors present their own 
analysis of 43 patients with ulcerative colitis (24 men, 19 women) in whom corticosteroid resistance was 
c1inicaly defined according to Modigliani. Analysing these cases they arrived at the conc1usion that there are 
two types of corticosteroid resistance: 
l) false corticosteroid resistance, 
2) true corticosteroid resistance, based probablyon immunopathogenesis. 
Patients with false corticosteroid resistance prevailed in the cohort (28 cases), whereby its causes are 
believed to be associated with the following factors: 
- incorrect or completelly absent strategy of corticosteroid treatment, 
- adverse nutritional situation, particularly: hypozincemia, hypoproteinemia, 
- complicating disease during corticosteroid treatment: opportunistic infections of the digestive tract, 
intercurrent disease etc. 



VIIh Polish-Czech Conference of Internal Medicine. II Session 


309 


1. MAREK, A. KRYSZEWSKI 


Clinical aspects of lactose intolerance in adults 


Department of Gastroenterology MedicaI Univcrsity of Gdańsk, Poland 


Background. Lactose intolerance is the most common disorder of intestinal carbohydrate digestion in 
which, owing to the deficit of the enzyme beta-galactosidase (lactase) in the gastrointestinal tract, lactose is 
not hydrolysed into glucose and galactose. Consequently, the unabsorbed amount of lactose causes symp- 
toms such as flatulence, bloating, abdominal pain, flatus and diarrhea. Consciousness of this disorder is low 
among physicians (contrary to pediatricians). Adult patients with unrecognized lactose intolerance suffer 
from troublesome ailments and medical service is forced to make many unnecessary and expensive investi- 
gations. 
Objectives. The aim of the current study was: l) to evaluate the prevalence of lactose intolerance in 
patients with gastrointestinal symptoms admitted as not elucidated; 2) to evaluate the influence of milk with 
10w lactose content and lactase preparations on the deve10pment of gastrointestinal symptoms in lactose 
intolerant patients recognized on the grounds of laboratory tests. 
Methods. Tests were performed in 66 consecutive adult patients with gastrointestinal symptoms such 
as flatulence, bloating, abdominal pain, flatus, and diarrhoea. Lactose intolerance was evaluated by mea- 
suring breath H 2 concentration and glucose response after an oral intake of 75 g of lactose. Basing on 
ultrasonography of abdominal cavity, laboratory tests, gastroscopy and colonoscopy other possible caus- 
es of the ailments were exc1uded. 34 patients diagnosed as lactose intolerant were examined after con- 
sumption of 400 mi of milk with low lactose content and 400 mI of milk with addition of 4 capsules 
(1.0 g) of1actase. 
Results. 54.4% of the patients under study who experienced gastrointestinal symptoms were lactose 
intolerant. 60% of patients with recognized lactose intolerance did not develop any of the symptoms after 
ingestion of 400 mi of milk with low content of lactose, 32% experienced mild symptoms and 8% had symp- 
toms of medium severity. After consumption of 400 mi of milk with addition of 4 capsules of lactase, 57% 
of patients developed no symptoms, 23% experienced mild symptoms and 20% had symptoms of medium 
severity. None of the patients under study developed severe symptoms. 
Conclusions. Lactose intolerance is common in people with gastrointestinal symptoms such as flatu- 
lence, bloating, abdominal pain, flatus and diarrhea admitted as not elucidated. Lactose intolerance should be 
treated as a possible cause of above mentioned symptoms. Milk with low lactose content as well as lactase 
preparations added to milk are weli tolerated by lactose intolerant people and most often do not cause any of 
the symptoms. Adults who are diagnosed as lactose intolerant should not be advised to eliminate dairy pro- 
ducts from their diet as long as lactose replacement products, which are well tolerated by them, are available. 
Particularly it is important for people who need to consume milk because of its calcium content (eg. people 
with osteoporosis). 



310 


VIlh Polish-Czech Conference of Internal Medicine. II Session 


I. MAREK, A. KRYSZEWSKI 


Coeliac disease in adults 


Departmem of GastroenteroIogy MedicaI University of Gdańsk, Poland 


Gluten enteropathy (coeliac disease) is a congenital and lasting the whole life gluten intolerance. Most 
of the doctors treating adult patients think that this disease concems children only. This opinion may lead to 
delay in the diagnosis or to the abandoning of the gluten-free diet, which may resu1t in the relapse of the 
symptoms of the illness. 
Also the diversity of the clinical picture makes it difficult to establish the right diagnosis: only in 30% 
of cases it is an activ.e coeliac disease, in the remaining 70% - it is a silent and latent coeliac disease. 
Nowadays in the Department of Gastroenterology of Medical University in Gdańsk 39 outpatients with 
coeliac disease are being treated: 26 women and 13 men aged 16-83 years. rn 18 patients (11 females and 
7 males) coeliac disease was diagnosed before 18 years of life and in the remaining 21 patients (15 females 
and 6 males) - after the age of 18. In all of them coeliac disease was diagnosed according to the ESPGAN 
criteria (Budapest 1989). 15 patients (7 women and 8 men) kept the gluten-free diet and did not have any 
complaints, whereas 24 persons (19 women and 5 men) were on gluten-containing diet. Only 2 of the latter 
did not have any complaints. 
Conclusions. 1. Many adult coeliacs did not keep gluten-free diet. 2. In patients with coeliac disease 
there is a relationship between the occurrence of symptoms and gluten challenge. 3. It is neccessary to point 
out the possibility of coeliac disease occurrence among adult patients to general practitioners. 


J. BIERNAT 


Endoscopic polypectomy of malignant colonic polyps 


Department of Internal Medicine, District Medical Center, Opole, Poland 


Neoplasmatic polyps (adenomas) occur in 5% of adult population and are presumed precancerous states. 
The probability of malignant transformation depends upon histological structure and size of the adenoma. 
Between 1998-2000 we performed 1820 endoscopic examinations (sigmoidoscopies and colono- 
scopies) of the colon, finding polypomatous lesions in 108 (5.93%) patients. This group consisted of 
64 women and 44 men, aged 42-86, mean 58.5 years. 
Stalked polyps were removed totally with the use of a diathermic snare. From polyps not suitable for 
endoscopic removal (without stalk or with a very short stalk) numerous biopsies were taken and further thera- 
peutic decisions were made according to the pathomorphological results. 
Most ofthe polyps were situated in the rectum and sigmoid colon (101 cases - 64%), of smalI ormedium 
size (10-20 mm), in 32 patients (29.6%) multifocally. In total156 polyps which were removed, histopaho- 
logical examination was performed (55% A. tubulare, 31 % A. tubulovillosul11, 8.3 A. villosul11 and 5% ade- 
nocarcinol11a ). 
Endoscopic examinations significantly improved the rate of detection of polypomatous lesions in the 
rectum and colon. Endoscopic polypectomy is a safe and low invasive therapy, as well as an effective 
method in the prevention of rectal and colonic neoplasms. 



VIth Polish-Czech Conference of Internal Medicine. II Session 


311 


J. ORSKI, T. PAWLIK, IK. JANICKI I 


Coronary failure as the intestinal passage aspect 
in the electrocardiographic record 


Department of Gastroenterology Medical University of Gdańsk, Poland 


Objectives. The aim of this study was to evaluate the degree of ischaemic electrocardiographic changes 
both at rest and during stress testing depending on the phase of digestion. 
Materiais and methods. 30 patients (30 male, aged between 44-65 years) 20-30 days after acute 
myocardial infarction and 10 healthy males (without angina pectoris). Electric activity of the heart was esti- 
mated using bipolar limb leads and unipolar cheasts leads V l-V 6 considering coronary insufficiency depend- 
ing on ST segment changes. The ECG was performed at rest and during treadmill stress testing in the inter- 
digestive period (rp) as wen as postprandial period (PP). Testing at rest and then the stress test were eon- 
ducted in each patient during rp and at 30 and 120 minutes after ingestion of a standard meal (775 kcal). The 
passage of the ingested material from the stomach to the small intensive was evaluated by ultrasonography 
noting gastric emptying in the 30 th and 120 th minute after the mea1. 
Results. Comparative analysis of the electric activity during the stress test showed that in the 30 th minute 
after meal ingestion, ST depression of 1.3333:!:0.2961 mm was observed in lead II, which was different to 
changes observed during stress testing in the IP (ST depression of 1.1556:!:0.2259 mm; p 120 mg/L (25% vs 16%), SED> 20 mm 
(25% vs 19%), the presence of pancreatic pseudocyst(s) (86% vs 23%) and pancreatic abscess(es) (7% vs 
2%). The number of ultrasonographic examinations was higher in the group with feeding-induced pain (2.87 
vs 2.18/case) and similarly, CT was done more frequently in the same group (0.67 vs O.3l1case). The period 
of hospitalization was longer in the group with pain (18.7 vs 13.5 days). 
Conclusions. 1. Feeding-induced pain was observed in 21 % of patients with AP. In majority of cases 
the presence of pancreatic pseudocyst(s) (86%) or abscess(es) (7%) was confirmed. 2. Recurrence of pain 
prolongs the time of hospitalization and increases the number of ultrasound and computed tomography 
examinations. 



IV SESJA 


W. MAZUR!, F. KRÓL 6 , J. ClANCIARA 2 , K. NAZZAL 2 , A. G�?ADYSZ 3 , 1. JUSZCZYK 4 , 
B. BOLEWSKA 4 , J. ADAMEK 4 , B. CZAJKA 4 , K. ŚWI�?TEK 4 , W. KRYCZKA 5 , Z. GONCIARZ! 


Multicenter open study to determine the effect 
of lamivudine on HBV DNA clearance and to assess 
the safety of the regimen in patients with chronic 
hepatitis B infection - Polish experience 


l Department of Internal Medicine, Silesian Medical University, Katowice, Poland 
2 Department of Hepatology, Medical School, Warsaw, Poland 
3 Department of Infectious Diseases, Wroclaw Medical University, Poland 
4 Department ofInfectious Diseases, University ofMedical Sciences, Poznań, Poland 
s Department of Infectious Diseases, District Hospital, Kielce, Poland 
6 Glaxo Wellcome SA, Warsaw, Poland 


Introduction. Patients with ongoing HBV viral replication often present c1inical features of active 
chronic hepatitis, which could progress into cirrhosis or even hepatocellular carcinoma. Until recently, the 
only approved drug for the therapy of patients with chronic hepatitis B virus was interferon alfa. The recent- 
ly introduced nucleoside analogs have enhanced the available possibilities for therapy of these patients. One 
ot them - lamivudine has been shown to be effective as inhibitor ot viral polymerase ot hepatitis B virus. 
lts efficacy among the patients with chronic hepatitis B has been confirmed in some clinical trials in USA 
and in Asia. The aim of our study was to assess the efficacy and safety of lamivudine therapy in Polish 
patients with chronic hepatitis B. 
Material and methods. Forty five patients with chronic hepatitis B (HBeAg positive, ant y-e negative, 
HBV-DNA positive by hybridization assay) were enrolled into the study. Patients received 100 mg of 
lamivudine orally, once daily for 12 months. They retumed for routine c1inical and laboratory control every 
two weeks during the first mopths of treatment and later at month 3, 6, 9 and 12 whiłe receiving study medi- 
cation. 
Results. At the end of treatment serum HBeAg was not detected in 21 patients (48.8%) and anti-HBe 
appeared in sera of 19 of them. The cumulative percentage of patients with sustained suppression of serum 
HBV DNA at the end of treatment was 37.2 in the studied group. The therapy with lamivudine was well to- 
lerated, with the ratio of incidence of adverse events similar to that observed in other clinical studies. 
Conclusions. rn conc1usion we can assume that 12-month lamivudine treatment in patients with chronic 
hepatitis B of Polish population induce high rate of HBeAg seroconversion (about 43%) accompanied by 
loss of HBV-DNA and normalization of alanine aminotransferase activities. 



VIth Polish-Czech Conference of Internal Medicine. IV Session 


315 


K. AIGLOVA 


The use of lamivudine in patients 
with chronic hepatisis B 


IInd Clinic for Internal Diseases, Palacki University MedicaI SchooI, OIornouc, Czech Republic 


For a long time we have treated patients with chronic hepatisis B in IInd Clinicfor rntemal Oiseases of 
our Medical School. Formerly the therapy of this disease relied on interferone, since 1999 lamivudine has 
been introduced. Actually the investigated group consist of 12 patients, who receive Zeffix 100 mg/d. 
4 patients are infected with mutated HBe negative virus, 4 patients were earlier treated with interferone and 
have retumed to the former stadium of the disease. In all patients serum aminotransferases activity decreased 
to normal, HBV ONA fell below norms. In 5 patients seroconversion occured. Therapy was well tolerated 
by all patients, in patients with hepatic cirrhosis due to chronic hepatitis B we observed a significant sub- 
jective and objective improvemenł. 


T. MACH, I. SOBCZYK-KRVPIARZ, M. ZEJC-BAJSAROWICZ, U. JANAS-SKULINA, 
W. WARUNEK 


Prospective studyon the efficacy of interferon alpha 
plus ribavirin in patients with chronic hepatitis C 


Department of Infectious Diseases, JagieIlonian University, Kraków, Poland 


Background. Chronic hepatitis C (CHC) is a major public health problem with the prevalence of around 
1.5-2%. The main aim of treatment of CHC is to eradicate the virus before the ureversible liver damage occurs. 
Objectives. To evaluate the efficacy and tolerability of interferon-alpha 2b (IFN) plus ribavirin (RIBA) 
combination therapy among patients (pts) with CHC. 
Material and methods. Eighty four pts (mean age 43) were enrolled in this prospective study. The pts 
were divided into two groups: 1- naive pts (n = 54), II - relapsers after ineffective rFN monotherapy 
(n = 30). AU of pts had detectable HCV RNA (assessed by RT-PCR) in serum and positive anty-HCV, abnor- 
mal transaminases (> 6 months observation) and biopsy proven chronic hepatitis. We treated them with the 
combination therapy of rFN (3 MU tiw) plus RIBA (1-12 g/dl) for 24 weeks. We evaluated adverse events, 
biochemical and virological response. Blood morphology and chemistry were tested monthly and HCV- 
RNA was assessed at baseline, 24 and 48 weeks. Response after 6 months was defined as normal serum 
transaminases (ALT, biochemical response BR) and absence of serum HCV RNA (virologic response VR). 
Results. At the end of 6 months therapy both, BR and VR rates were similar in both groups and were 
53% in group I and 58% in group II, respectively. Normalization of ALT from 135 UI1 (mean) at baseline 
to 33 UI1 was observed in group I and from 153 UI1 to 54 U/l group II. Four pts had normal ALT without 
10ss of serum HCV RNA. Age, gender and body weight were not significantly different between responders 
and non-responders. Oose of RlBA had been reduced in I patient because of decrease of Hb level > lOg/dl. 
There were no significant side effects of the therapy which should require its discontinuation. Haemoglobin 
decreased significant1y after 6 months therapy: the mean maximum Hb decrease was 2.19 g/dl from base- 
line and mean bilirubin increase was 5.6 Jlmolll. The most often side effects of the therapy were fatigue 
(80%), dyspepsia (77%), loss of appetite (67%), pruritus (40%), psychiatric events (22%). Many pts are stm 
under observation in order to complete 48 weeks therapy. 
Condusion. The combination of rFN and RIBA is able to induce biochemical and virological response 
in both naive and relapsers groups of pts. 



316 


VIIh Polish-Czech Conference of Internal Medicine. IV Session 


S.SUREL 


Viral hepatitis G infection in haemodialysis centre 


University Hospital, Brno, Czech RepubIic 


Background. Previous studies, detecting hepatitis G virus (HGV) or GB virus-C (GB V-C) RNA by 
using reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR), have shown that haemodialysis (HD) 
patients are at a high risk of being infected and viraemic with this virus. A past HGV contact can now be 
detected by testing for antibodies directed against the HGV envelope protein E2 (anti-E2). 
Materiał and methods. In order to evaluate HGV contact, 46 patients undergoing chronic HD were 
tested for HGV RNA by RT-PCR and anti-E2 antibodies by Anti-IIgenv Enzymun Test. HGV viraemic 
patients were followed prospectively for 12 months, and retrospectively when sera were stored. The total 
folIow-up was between 8 and 13 months. 
Results. HGV RNA was detected in 20 patients (44%), and 15 patients (33%) had a significant level of 
anti-E2 antibodies. rn contrast with previous studies, we found co-positivity for HGV RNA and anti-E2 
specimens in 4 cases (8.7%). Atotal of 31 patients (67.4%) were contaminated with HGV. A past or present 
HGV contact was statisticalIy correlated with duration of HD, but was independent of age, presence of dia- 
betes mellitus and with number of applied blood transfusions. 
Concłusions. Sixty-nine per cent of patients who underwent HD in our centre have been infected by 
HGV, 65% of them are still viraemic and 35% of them have developed anti-E2 antibodies, indicating a past 
contact with HGV. High percentage (9%) of co-positivity for HGV RNA and anti-E2 specimens might be 
due to higher levels of circulating immunocomplexes. Our results demonstrate that the prevalence of HGV 
contact in HD was underestimated when only RT-PCR was used. Therefore HGV contact is probably much 
more frequent in HD than would result from previous studies. Correlation between HGV infection and hepa- 
totoxicity remains unc1ear. 
Key words: "HGV, anti-E2 antibodies, haemodialysis, HCV, PCR. 


J S v l Z D v, 2 P D ' -1 J L l J U '2 V (f, , 2 
. MRZOVA, . VORAK, . ITE, . ATA, . LRICHOVA, . .:)IMANEK 


Porcine hepatocyte cryopreservation 
and metabolic characteristics of cryopreserved cells* 


l Department of Internal Medicine - Gastroenterology, University Hospital Brno, Czech Republic 
2 Institute of Medical Chemisn-y and Biochemistry, Medical FacuIty, Palacky University, Olomouc, 
Czech Republic 


Background. Cryopreservation of porcine hepatocytes should guarantee availability of sufficient 
amounts of cells of standard quality for laboratory or clinical experiments at any time. For this purpose, it 
is essential to determine the hepatocyte metabolic characteristics. 
Objectives. Optimization of porcine hepatocyte cryopreservation with maintenance of viability, enzyme 
activity and sensitivity to quaternary benzo[c]phenanthridine alkaloid toxicity. 
Materiał and methods. Porcine hepatocytes were obtained from experimental mini-pigs using two-step 
colIagenase perfusion of pre-washed liver lobe. Cryopreservation was performed in two different media 
(LHM according to rsom 1985 and Hepatocyte Medium Sigma) in four different celI concentrations rang- 
ing from l x 10 6 celIs/ml to 5 x 1()6 celIs/ml; 15% DMSO was used as a cryoprotective agent. Freezing was 
carried out in styrofoam boxes or in a controlIed freezer, in 1.8 mL cryotubes or in 120 mL Baxter bags. 
Hepatocytes were stored at -196°C. Quality of primary cultures of hepatocytes was assessed morphologi- 
cally, by trypan blue exc1usion test, by MIT test, by evaluation of cytochrome P450 isoenzymes and glu- 
tathione-S-transferase activities and by the sensitivity to quatemary benzo[c]phenanthridine alkaloids (san- 
guinarine and che1crythrine) toxicity. 


* Supported by grants CA ĆR 311/98/0648 and MSM 151100003. 



VIth Polish-Czech Conference of Internal Medicine. IV Session 


317 


Results. Viability of fresh hepatocytes in trypan blue exclusion test was 88:!:2% and decreased to 
36-63% after cryopreservation. Fresh hepatocytes formed the typical monolayer of polygonal cells, where- 
as cryopreserved cells remained round. Culture lifetime dropped from 7-8 days in fresh cells to 4 days in 
cryopreserved ones. Enzyme activities of cryopreserved cells reached 60% of initial values. The sensitivity 
to quatemary benzo( c )phenanthridine alkaloids was more pronounced in cryopreserved hepatocytes. Taking 
into consideration the studied parameters, cryopreserved hepatocytes exhibited the best quality when cry- 
opreserved in concentrations of 3 x 10 6 cells/mL and 5 x 10 6 cells/mL by controlled freezing. The use of 
Baxter bags seemed to be more convenient due to easier manipulation. The difference in both studied freez- 
ing media was not significant. 
Conclusion. Cryopreserved porcine hepatocytes are suitable for short-time metabolic studies in sus- 
pension thanks to good preservation of their enzyme activities after thawing. However, their sensitivity to 
hepatotoxic drugs in enhanced and lifetime and quality of primary cultures are reduced. Therefore, hep ato- 
cyte cryopreservation procedures need further refinement. 


Z. GONCIARZ l, T. POPIELA 2 , W. MAZUR l, J. STACHURA 3 


Focal nodular hyperplasia - progressive type. 
Case report 


l Department of Internal Medicine, Silesian Medical University, Katowice, Poland 
2 Department of Surgery, Collegium Medicum, Jagiellonian University, Kraków, Poland 
3 Department of Pathology, Collegium Medicum, Jagiellonian University, Kraków, Poland 


Focal nodular hyperplasia - FNH is a condition characterized by the presence of a well-demarcated nod- 
ule composed ofbenign-appearing hepatocytes occurring in otherwise normalliver. The reason is unknown but 
it has been suggested that FNH constitutes a secondary hepatocellular response to the hyperperfusion due to 
primary arterial malformation. It has been proposed that the "Progressive type of FNH" designates the lesions 
that increase both in size and/or in number of nodules during observation. Till now there has been only one 
published report by Sadowski et a1. (Hepatology 1995,21,4,970--975) of FNH recurring several years after 
the tumor had been resected. We would like to present to the best of our knowledge the second report of pro- 
gressive type of FNH. The tumor was resected form VIIIth segment of the liver of a 39-year-old woman and 
histopathological diagnosis was focal nodular hyperplasia. The woman was followed up for next 3 years and 
ultrasound examination revealed the tumor in the same area as the previous one. Presence of the tumor was 
confirmed by CT and after surgical consultation, the tumor was resected. Pathological examination revea1ed 
that for the second time it was focal nodular hyperplasia. Etiopathogenesis of recurrence of FNH was not elu- 
cidated as yet. In our patient there were no abnormalities in sexual hormone pattem in the blood. In contrast to 
the case reported by Sadowski et a1. our patient did not take contraceptives nor was pregnant. 


M. SZCZEP ANEK, J. BOGDA�? 


Genetic tests in alcoholic łiver disease 


Department of Gastroenterology, Collegium Medicum Jagiellonian University, Kraków, Poland 


Alcoholic liver disease includes: fatty liver, hepatitis and cirrhosis. Alcoholic cirrhosis is the most seri- 
ous and irreversible disorder. Genetic factors - among others, genes that determine enzymes metabolising 
ethanol - may influence the susceptibility to alcoholic liver cirrhosis. 
Alcohol dehydrogenase (ADH) plays the most important role in ethanol oxidation. 
Six different ADH isoenzymes, encoded in 6 loci, have been identified. Genes ADH2 and ADH3 are 
polymorphic - they encode subunits presenting different kinetic properties. 
The aim of this study was to investigate the re1ationship between ADR genotype and alcoholic liver cir- 



318 


VIth Polish-Czech Conferenee of Interna1 Medicine. IV Session 


rhosis. ADH2 and ADH3 genotypes were identified and the frequencies of al1e1es were calculated in three 
groups of people: patients with alcoholic cirrhosis, alcoholics without liver disease and healthy controls 
(drinking alcohol sporadical1y). 
There were no differences in ADH2 genotype among examined groups. The ADH*lI*1 genotype, as 
well as allele ADH3*1, was significantly more frequent in cirrhotic patients comparing to healthy controls. 
There were no differences in ADH3*1/*1 genotype and ADH3*1 allele prevalence among alcoholics with 
and without cirrhosis. rt may lead to the conc1usion that this gene can influence rather the susceptibility to 
alcoholism than to liver cirrhosis. 


I. CIEĆKo-MICHALSKA', T. BANACH 2 , J. BOGDA�? 1 , P. THOR 2 


Myoelectric stornach activity and alcoholic liver cirrhosis 


I Department of Gastroentero1ogy, Collegium Medieum Jagiellonian University, Kraków, Poland 
2 Department of Pathophysiology, Collegium Medieum Jagiellonian University, Kraków, Poland 


An abnormal gastric motility is often reported in patients with alcoholic liver cirrhosis. The mechanism 
responsible for abnormal gastric motility in liver cirrhosis is not wen known, although neural and hormonal fac- 
tors may be essential to the regulation of gastric myoelectrical activity. Possible roles of hypersecretinemia are 
proposed. The aim of the study was to evaluate the gastric myoelectric activity in patients with alcohoIic liver 
cirrhosis. The tests were conducted in the group of 17 patients inc1uding 9 women and 8 men, aged 17:!::.62 
(40:!:13) with diagnosed alcoholic liver cirrhosis. The control group, matched for number and age was recruited. 
In both groups the measurement of the Electrogastrography (EGG) was performed using Monitorx com- 
puter assisted program, based on Fast Fournier Transformation. The recording lasted half an hour in supine 
position and resting conditions. The patients were recorded in fasting state, then they were given a standard 
meal and recorded for next half an hour. The obtained data were presented as a grey scale. Results of the 
examinations are shown in the table. 
Concłusions. The results of our study indicate that the stomach myoelectric activity in patients with 
alcoholic liver cirrhosis was significantly lower compared with the control group. 


EGG Patients with Control group p 
(%) a1coholie liver cirrhosis 
Bradygastńa before mea1, (0.5-2 epm) 36.03 :!: 26.23 3.66 :!: 4.74 P < 0.0007 
Bradygastńa after mea1, (0.5-2 epm) 27.1O:!: ł8.83 4.07 :!: 4.9 P < 0.0008 
Normogastńa before mea1, (2-4 epm) 56.17:!: 21.03 95.32 :!: 4.92 p < 0.0005 
Normogastńa after mea1, (2-4 epm) 61.08:!: 17.31 100.0 :!: 4.92 P < 0.0035 
Taehygastńa before meal, (4-10 epm) 7.79:!: 10.85 0.94 :!: 2.65 P < 0.0464 
Tachygastńa after meał, (4-10 epm) 11.80:!: 7.35 0.94 :!: 2.65 P < 0.0006 


epm - eyc1es per minute. 



V SESJA 


F. IWA�?CZAK, B. IWA�?CZAK 


Diagnostic and therapeutic strategy 
in cholecystolithiasis in children 


Department of Pediatrie and Gastroenterology, Wroclaw Medical University, Poland 


In this review, clinical manifestations of cholecystolithiasis and choledocholithiasis, complications and basic 
principles of diagnosis and treatment are described. Among the therapeutic methods the authors discuss chole- 
cystectomy and propose clinical criteria for qualification of children for dissolution of cholesterol stones using 
ursodeoxycholic acid. Additionally, the strategy in asymptomatic cholecystolithiasis is presented. 
In conclusion of the wark, an algorithm of diagnostic and therapeutic strategy in cholecystolithiasis in chil- 
dren is given. 


J. GOŹDZIK, E. J. KUCHARZ, M. LEWICKI, K. LEWICKA 


Biliary cysts 


Department of Internal Medicine and Rheumatology Medical University of Silesia, Katowice, Poland 


Biliary cysts are uncommon, and they are often misdiagnosed. Cystic dilatation may occur throughout 
whole biliary tree, and the common bile duct, intra- and extrahepatic bile ducts are involved. 
The majority of cysts reveals in childchood. The incidence in Japan is higher than in other populations. 
The most popular classification (by Todani et al.) distinguishes five types of biliary cysts. The cyst etiology 
is controversial and is a subject of two main theories: congenital and acquired. 
The most common c1inical presentation of biliary cysts are: jaundice, cholangitis, pancreatitis or recur- 
rent abdomina1 pain. Ultrasonography, CT and ERCP are usefu1 for the diagnosis. The treatment of the cysts 
of biliary tree is mostly surgical. 
The prognosis is rather excellent when the cysts are quickly diagnosed and surgical procedure is defini- 
tive. Malignancy is the greatest risk, because the overall incidence of bili ary tract cancer is about twenty 
times higher than in general population. 



320 


VIth Polish-Czech Conference of Internal Medicine. V Session 


P. BESSER 


Percutaneous treatment of bile duct stones 
and malignan! bile duet strictures in patients 
treated unsueeessfuny with ERCP 


Department and Clinic of Internal Diseases, Medical University of Silesia, 
St. Barbara Province Specialist Hospital, Sosnowiec, Poland 


Introduction. The preferred treatment of distal bile duct strictures is endoscopic stent insertion. When 
this fails, percutaneous drainage is an alternative to the surgery. The purpose of this study was to evaluate 
the success and complication rate of temporary percutaneous treatment. 
Material and methods. 24 pts (13 men, 11 women, mean age 62 years) with obstructive jaundice sec- 
ondary to pancreatic carcinoma (14 pts), metastatic colorectal carcinoma (3 pts), cholangiocarcinoma (3 pts) 
and choledocholithiasis - stones in the preampullary portion of the common bile duet - (4 pts) underwent 
percutaneous treatment after 2 unsuccessful attempts of endoscopic canniulation. Puncture of the intrahepatic 
bile duct system was done under US and direet radiologic vision using a 22-gauge needle. 
Results. In 15 pts bile was drained internal1y-externally using catheters with multiple side holes placed 
percutaneously via the bile ducts and the papilla of Vateri into the duodenum. In 4 pts the bile was drained 
internally by percutaneous stent insertion. rn all other pts the bile was drained externally. 
The interna1-external bile drainage was temporary. 14 days after this proeedure in all pts endoscopic 
sphincterotomy was performed and endoprosthesis was placed. In the group with percutaneous internal bile 
drainage further endoscopic treatment was successful in 2 pts and in the remaining pts the next stent was 
inserted percutaneously. In the group with percutaneous external bile drainage, stent placement during 
ERCP was possibile in 2 pts. 
The overal success rate for bile drainage was 100%. In 19 pts (79%) furhter endoscopic retrograde pro- 
cedures were possible. Complications occurred in 2 of the 24 pts (8.3%). None of them were life threating 
and surgical intervention was not necessary. In one patient cholangitis and in another one bacteraemia 
developed. 
Conclusion. Temporary, percutaneous bile drainage is an alternative modality with a high suceess rate 
when endoscopic canniulation fails. Surgery can be avoided in nearly 79% of cases. 


Key words: percutaneous biliary drainage, ERCP, bile duct strictures. 


J. STRUZIK, J. KACZMAREK, J. BIERNAT 


The impaet of needle knife sphincterotomy (NKS) 
on the effectiveness of explorative and therapeutic ERCP 
and evałuation of complications in this teehnique 


Department of Internal Medicine, District Medical Center, Opole, Poland 


Explorative and therapeutic endoscopy of the biliary and pancreatic ducts are inevitably connected with 
serious complications. Mter adequate qualification for the procedure the complication hazard is acceptable 
and favourable in comparison to other methods e.g. surgical. 
The precondition is to achieve comfortable access to the biliary ducts which means their cannulation and 
so called biliary sphincterotomy. It is usually performed under visual control and fluoroscopy. In somc cases 
cannulation of the bili ary ducts cannot be done, what prevents biliary sphincterotomy and effective treat- 
ment. rn such cases access to the biliary ducts is possible only under sight control without radiology with 
the use of so called ncedle knife sphincterotomy. This technique requires much experience in ERCP. 
700 consecutive procedures performed in the Endoscopy Units of the District Medical Center in Opole 



Vl'h Polish-Czech Conference of Internal Medicine. V Session 


321 


are analysed. rn 84 cases NKS was performed what makes 12% of all cases. ru 16 (2.3%) cases NKS did 
not allow the access to the biliary ducts. 
rn our study the effectiveness of ERCP was increased by 9.7% with the use of NKS technique. 
The analysis of the complications of the NKS didn't reveal any increase in the number of complications 
compared to other patients. On the contrary, it is significantly lower which is due to statistically smalI group 
of patients (84 cases). 
Condusions. NKS raised the effectiveness of explorative and therapeutic ERCP by 9.7% in our study 
group. This non-standard technique did not raise the number of complications. NKS is worth trying in cases 
when standard techniques cannot be applied. 


A. MARTfNEK, M. HONKA, J. DVORAcKOvA, P. KLVANA 


Contribution ol interventional abdominal 
ultrasonography in diagnosis of malignant 
hepatic lesions 


Department of Internal Medicine, University Hospital Ostrava, Czech Republic 
Cytodiaguostic Centre Ostrava, Czech Republic 
Departmeut of Pathology, Uuiversity Hospital Ostrava, Czech Republic 


In the years 1986-1999 at the Ultrasonic Department ofrnternal Clinic, 452 punctures under ultrasonic 
control (FNAB - fine needle aspiration biopsy) were performed in 220 patients with malignant hepatic 
lesion of unknown etiology. Primary malignant hepatic tumor was found in 88 cases and the secondary one 
in 132 cases. Complications occurred in 11 cases from all performed 452 FNAB for malignant hepatic 
lesions. Irrelevant complications (transient pain, neurotic reaction) were observed in 8 cases. 
Sensitivity and specificity of FNAB in basic resolution between benign and malignant etiology of the 
lesions were 97%. 
Sensitivity and specificity of FNAB for determination of particular diagnoses of malignant diseases 
were approximately about 97% in primary malignant hepatic lesions. rn cases of secondary malignant hep a- 
tic lesions the sensitivity was lower (about 93%) and specificity was comparable with the above mentioned 
group of primary malignant hepatic lesions (99%). 
Concłusion. On the basis of own experience and in good accord with data from literature, the authors 
consider the method of FNAB to be a relatively safe, with high sensitivity and specificity from the point of 
view of the basic determination of lesion's etiology (benign - malignant) and also from the standpoint of 
accuracy of determination of etiology of particular malignant lesions. 


A. MARTfNEK, M. LIBERDA, J. DVORAcKovA, M. HONKA, P. KLVANA, KOSTRICovA 


U tilization .of therapeutic fine needle aspiration biopsy 
in the treatment of persistent Echinococcus hepatic cyst 


Departmeut of Iuternal Mediciue, Uuiversity Hospital Ostrava, Czech RepubIic 
Cytodiagnostic Centre Ostrava, Czech Republic 
Departmeut of Infectious Diseases, University Hospital Ostrava, Czech Republic 


Diagnostic and therapeutic puncture of Echinococcus cyst by fine needle under ultrasound control was 
considered to be contra-indicated at the beginning of interventional ultrasonography. Opinion on this issue 
has changed in the receut years. Some data describing utilization ofFNAB in the treatment of Echinococcus 
cyst were published. The treatment consists in the evacuation of the cyst and subsequent local application 
of efficacious compounds (96% alcohol, 20% solution of NaCI or 9.5% solution AgN03)' 



322 


VIIh Polish-Czech Conference of Internal Medicine. V Session 


The authors present their own experience with treatment of irremediable Echinococcus hepatic cyst by 
non-invasive methods. 
The patient was a man of Macedonian origin Living in the Czech Republic. 
Failure of non-invasive treatment of the extensive multilocular Echinococcus hepatic cyst led to uti- 
lization of FNAB method. The treatment consists in repeating evacuation of the cyst and aimed application 
of 20% solution NaCI into the cavity of Echinococcus cyst performed under ultrasound control. The treat- 
ment resulted in a disappearance of long-persisting Echinococcus cyst without observed complications. 
Success of the therapy was supported by the evidence of clinica] status and repeated ultrasound examina- 
tion in a year' s time. 
Conclusion. The authors describe successful treatment of non-invasive irremediable Echinococcus 
hepatic cyst by the method of therapeutic FNAB. 


w. BEKER, J. STRUZIK, J. BIERNAT 


Aspiration biopsy in diagnosing Cocal lesions oC liver 
and pancreas - own experience, preliminary results 


Department of Internal Medicine, District Medical Center, Opole, Poland 


rn the last 3 years, 54 liver biopsies were performed in 50 patients because of suspected malignant neo- 
plasia and 24 pancreas biopsies in 22 patients with focallesions or segmental enlargment of the organ. In 
hepatic biopsies malignancy was confirmed in 55.6% of the cases and suspected cells were found in 1.9% 
(1 case). Other lesions (steatosis, fibrosis, necrosis, inflammation, heamangiomas, adenomas, biliary cyst) 
presented 24% of cases, in 13% normotypical hepatocytes were found and 5.5% of the biopsies were non- 
diagnostic. 
rn pancreatic biopsies a neoplasm was confirmed in 25% of specimens. The percentage of uncertain 
diagnoses (29.15%) was surpńsingly high. 25% of the biopsies showed normal glandular cells, 16.7% - 
inflammatory and fibrotic lesions, 4.15% proved nondiagnostic. 
Significantly lower diagnostic effectiveness of the pancreas biopsy is due to little expeńence of the staff 
performing the procedure and difficulties in patomorphologic evaluation caused by specific histologic com- 
position of pancreatic tumors. 
We observed no serious complications in our study. 



VI SESJA 


Z. KALINA, A. HRYCEK 


Portal hypertension in ultrasound diagnosis 


Department and Clinic of Internal Diseases and Clinical PharmacoIogy 
MedicaI University of Silesia, Katowice, Poland 


Portal and splanchne blood flow was studied in a group of 622 patients with dinical symptoms of por- 
tal hypertension (PH). 
The examinations were performed by means of Acuson 128 and Sequoia-Acuson with Doppler met., 
color Doppler and power Doppler. The analysis focused on the direction and shape of the Doppler wave- 
form derived from the portal vein, splenic vein and proper hepatic artery. 
Apart from quantitative analysis of the blood flow in the portal system, particular attention was paid to 
qualitative evaluation of this system, trying to show collateral circulation. 
On the grounds of dinical and ultrasound examinations it was found that in 90% of patients HP was 
caused by hepatic cirrhosis, in 7% by portal vein thrombosis and in 3% the cause was not established. 


J. BIERNAT 


Pharmacological therapy of portal hypertension 


Department of Internal Medicine, District Medical Center, Opole, Poland 


Medical treatment of portal hypertension has experienced marked progres s in the past decade due to the 
production of effective portal hypertension therapy. This has been possible because of better understanding 
of the pathophysiological mechanisms leading to portal hypertension. A major step forward was the intro- 
duction of beta-blockers for the prevention of hypertension in bleeding and rebleeding from gastro- 
esophageal varices. 
Effective therapy requires reduction of the hepatic venous pressure gradient to 12 mm Hg or below, or 
at least by 20% of baseline values. Unfortunately, this is only achieved in 30-50% of patients. 
The combination therapy associated with isosorbide-5-mononitrate and propranolol or nadol01 adminis- 
tration enhances the falI in portal pressure and increases the number of patients in whom hepatic venous 
pressure gradient decreases more than 20% and below 12 mm Hg. 
This combination therapy is more effective than propranol01 or nadolol alone and better than sc1e- 
rotherapy. rn the treatment of acute variceal bleeding, pharmacological therapy offers the unique advantage 
of permitting the provision of specific therapy immediately after arrival to hospital, or even during transfer 
to hospital by ambulance, since it does not require sophisticated personnel. 
Terlipressin has proved to be effective and to decrease mortality from bleeding. This drug is as effective 
and safer than emergency sderotherapy. Therapy should be maintained for five days to prevent early 
rebleeding. Somatostatin is probably as effective as terlipressin. 



324 


VIIh Polish-Czech Conference of Internat Medicine. VI Session 


J. LATA, K. STARY, L. HusovA, M. SENKYRIK 


Variceal bleeding in the Czech Republic and effect 
of alcohol, pyrosis and nonsteroidal antif10gistic drugs 


Department of Internat Medicine and Gastroenterology, University Hospital, Brno, Czech Republic 


Objectives. There is no information concerning prevalence of variceal bleeding in the Czech Republic. 
Previous consumption of ethanol, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and history of pyrosis 
seem to be of importance in pathogenesis of bleeding but results are controversiaL We were interested how 
many cases of bleeding are in the part of region of South Moravia and if above mentioned parameters are 
important in the pathogenesis of variceal bleeding. 
Material and methods. Patients admitted to eight hospitals in the region of South Moravia with diag- 
nosis of variceal bleeding were studied. The history of previous ethanol NSArDs intake and pyrosis was 
compared with the control group of cirrhotics admitted to hospital because of another reason. 
Results. rn the region of 800 000 inhabitants, there were 71 cases of variceal bleeding, 74% in men, 
26% in women. Twenty seven patients (37%) died - mortality before admission to hospital was 17%, in hos- 
pital mortality 20%. The main cause of liver cirrhosis was a1cohol (62%) and hepatitis B and C (8.7%). 
There were no differences in the history of consumption of a1cohol. NSArDs and pyrosis 24 hours before 
admission in the group of bleeders and the control group. 
Conclusion. The prevalence of variceal bleeding in the Czech Republic is high (9 per 100 000 inhabi- 
tants) with very high morta1ity (17% at home, 20% in the hospital). We did not find any signitifance of con- 
sumption of NSArDs and a1cohol and history of pyrosis 24 hours before bleeding. 


J. KACZMAREK, W. BEKER, J. BIERNAT 


Acute variceal bleedings in our own experience 


Department of Internal Medicine, District Medical Center, Opole, Poland 


Oesophageal varices bleeding is characterised by considerable mortality - app. 30-50% and is respon- 
sible for 80-90% of bleedings from the upper gastrointestinal tract in patients with hepatic cirrhosis. The 
high mortality rate results Erom difficulties in management of the bleeding as well as from the advancement 
of the hepatic cirrhosis. The bleeding recurs during 6 weeks in 30% of the patients and during the consecu- 
tive year in 70%. 
Patients with variceal bleeding require urgent managment of the hypovolemic shock and relief 
endoscopy with sc1erotherapy (ES) or ligation (EVL). Abandonig the endoscopy may lead to unnecessary 
and sometimes harmful tamponade. 
Relief endoscopy is performed in the first 12 hours applying 1.5% solution of Aethoxysclerol 
(Polidokanol) or doing the EVL, repeating the sc1erotherapy every 3-4 days in 2-3 sessions. li temporary ES 
proves ineffective, Sengstaken-Blackmore tamponade is placed for 6-8 hours and then ES is performed again. 
rn the past 2 years we performed 112 panendoscopies in patients with hepatic cirrhosis out of which 25 
had relief ES because of acute variceal bleeding. Three patients required temporary Sengstaken-Blackmore 
tamponade. In planned sclerotherapy we preferred EVL (35 patients). In l patient mediastinits occurred as 
a complication, he was treated succesfully with conservative methods. No patient died during relief ES, two 
patients died in the hospital because of the fundamenta1 disease. 
ES and EVL are safe and effective methods in management of bleeding and they prevent recurrenł 
potentially deadly haemorrhages. 



Regulamin publikowania prac 


Advances in Clinical and Experimen.tal Medicine (Adv. Clin. Exp. Med.) publikuje prace orygi- 
nalne, poglądowe, kazuistyczne, listy do Redakcji, a także recenzje książek z zakresu szeroko pojętych 
nauk medycznych. Krótkie doniesienia oryginalne o charakterze nowatorskim będą publikowane 
w pierwszej kolejności. Adv. Clin. Exp. Med. zamieszcza również streszczenia referatów prezentowa- 
nych na zjazdach naukowych oraz ogólne zalecenia i algorytmy dotyczące leczenia i diagnostyki, re- 
komendowane przez uznane komitety i autorytety naukowe. 
Maszynopis w trzech egzemplarzach wraz z kompletnym materiałem ilustracyjnym należy składać 
w Redakcji czasopisma pod adresem: 


Wybrzeże L. Pasteura 2 
50-367 Wrocław 


Redakcja przyjmuje prace w języku polskim lub angielskim, niepublikowane i niezłożone do dru- 
ku w innej redakcji. Każda praca jest recenzowana przez Kolegium Redakcyjne oraz niezależnych re- 
cenzentów powołanych przez Redakcję. Autor może wskazać ewentualnego recenzenta, ale ostateczną 
decyzję podejmuje Kolegium Redakcyjne. W wypadku niezakwalifikowania pracy do druku jeden eg- 
zemplarz pracy zostaje zwrócony autorowi. 
Autor otrzymuje bezpłatnie 10 nadbitek artykułu. 
Prace przedstawiające badania doświadczalne przeprowadzane na ludziach muszą w części Mate- 
riał i metody zawierać zgodę pacjenta i oświadczenie, że protokół badawczy jest zgodny z Konwencją 
Helsińską i akceptowany przez odpowiednią komisję ds. badań na ludziach z macierzystej instytucji. 
Również publikacje dotyczące badań doświadczalnych na zwierzętach muszą zawierać oświadczenie, 
że praca była wykonana zgodnie z zaleceniami odpowiedniej komisji z macierzystej instytucji. 


Strona tytułowa 
Na stronie tytułowej należy podać: tytuł pracy (polski i angielski), nazwiska i hniona autorów, na- 
zwę Zakładu lub Placówki, w której praca została wykonana oraz dokładny adres każdego z autorów. 
Zaleca się ponadto podanie tzw. "krótkiego tytułu" składającego się z około 45 znaków. 


Streszczenie 
Do artykułu należy dołączyć streszczenie zarówno w języku polskim, jak i angielskim. Streszcze- 
nie prac oryginalnych powinno zawierać 300-400 słów i składać się z pięciu wyodrębnionych części 
(Wprowadzenie, Cel pracy, Materiał i metody, Wyniki, Wnioski). Wszystkie skróty zastosowane 
w streszczeniu muszą być wyjaśnione w artykule. 
Streszczenia prac poglądowych i postępów w leczeniu powinny zawierać 150-200 słów. 
Po streszczeniu należy umieścić nie więcej niż pięć słów kluczowych w języku polskim i angielskim. 
Prace poglądowe nie powinny zawierać więcej niż 6000 słów, prace oryginalne - ponad 5000, ka- 
zuistyczne - nie przekraczać 3000 słów. 


Maszynopis 
Artykuł powinien składać się z następujących części: Wstęp, Materiał i metody, Wyniki, Omówienie. 
Prace należy pisać na papierze białym, formatu A4 (21 X 30 cm lub 22 x 28 cm) z zachowaniem 
podwójnej interlinii (dotyczy to również wykazu literatury, podpisów do rycin i tabel). 
Każdą część pracy należy pisać na oddzielnej stronie. 
Tekst powinien być złożony l2-punktową czcionką. 
Odniesienia do literatury, rycin i tabel należy umieszczać zgodnie z kolejnością cytowania w tekście. 
W tekście nie można stosować żadnych wyróżnień. 
W skazane jest, aby podawać nazwy leków, a nie preparatów. 
Wyniki badań biochemicznych i innych powinny być podane w jednostkach zgodnych z układem SI. 


Piśmiennictwo 
Autorzy ponoszą odpowiedzialność za poprawność cytowanej literatury. Cytowanie prac należy 
ograniczyć tylko do pozycji najnowszych i łączących się bezpośrednio z przedstawionym tekstem. 
Liczba pozycji cytowanego piśmiennictwa w artykułach poglądowych nie może przekraczać - 40, 



326 


Regulamin publikowania prac 


w pracach oryginalnych - 20, a w pozostałych doniesieniach 10 pozycji. Wykaz i numeracja piśmien- 
nictwa powinny być zgodne z kolejnością cytowania w tekście, tabelach i rycinach. 
Spis piśmiennictwa należy przedstawić w następujący sposób: 


czasopisma: nazwiska i inicjały imion wszystkich autorów, tytuł pracy, skrót tytułu czasopisma 
(według "Index Medicus"), rok, tom, strona początkowa i końcowa, np.: 
[1] Gianrossi R., Detrano R., Mulvihill D. Lehmann K., Dubach P., Colombo A., Ross A.: 
Exercise-induced ST denression in the diagnosis of coronary artery disease: a meta-analysis. Circula- 
tion 1989, 80, 87-98, 


rozdział z wydań książkowych: nazwisko i inicjał imienia autora, tytuł cytowanego rozdziału, ty- 
tuł książki, nazwiska i inicjały imion redaktorów wydania, nazwa i siedziba wydawnictwa, rok, pierw- 
sza i ostatnia strona cytowanego rozdziału, np.: 
[1] Rossati M. L., Smith R., Krovis B. L. K.: Congestive Heart Failure. In: Heart Disease in In- 
fat'lts, Children, and Adolescents. Eds.: Moss. A. I., Adams F., Williams & Wilkins, Ba1timore 1983, 
2nd ed., 169-179, 


książki: nazwisko i inicjał(y) imienia autora, tytuł, nazwa i siedziba wydawnictwa, rok, pierwsza 
i ostatnia strona cytowanego fragmentu, np.: 
[3] Robak A. B.: Textbook ofInternal Medicine. Saunders, New York 1887, 24th ed., 123-127. 


Szczegółowe informacje dotyczące układu piśmiennictwa można znaleźć w "Uniform Require- 
ments for Manuscripts Submitted to BiomedicalIournals" (Am. Intern. Med. 1997, 126,36-47. 


Ryciny i tabele 
Profesjonalnie przygotowane wykresy, rysunki i fotografie (w trzech egzemplarzach) należy nume- 
rować jako ryciny i dołączyć do pracy oddzielnie, poza tekstem, w którym muszą być cytowane (np. 
ryc. 1). Fotografie powinny być wykonane na błyszczącym papierze w formacie nie większym niż 125 
x 100 mm. Wszystkie oznaczenia i symbole na rycinach muszą być takiej wielkości, aby po przewidy- 
wanym zmniejszeniu były czytelne. Podpisy do rycin w języku polskim i angielskim należy dołączyć 
oddzielnie. 
Cały materiał ilustracyjny powinien na odwrocie zawierać nazwisko i inicjał(y) imienia autora, nu- 
mer ryciny i oznaczenie "góra" w prawym górnym brzegu. 
Koszt druku kolorowych fotografii pokrywa autor (cena zależy od liczby i rodzaju dostarczonego 
materiału ilustracyjnego i wynosi 100-400 PLN). 
Tabele należy zamieścić także na oddzielnych stronach i numerować zgodnie z cytowaniem w tek- 
ście. Podpisy i główki tabel muszą być napisane w języku polskim i angielskim. 


Copyright - prawa autorskie 
Maszynopis zakwalifikowany do druku staje się własnością Advances in Clinical and Experi- 
mental Medicine, którego prawa posiada Akademia Medyczna we Wrocławiu. Artykuły te nie mogą 
być publikowane w całości lub w częściach bez zgody autora i czasopisma. 


Prace przygotowane na dyskietkach 
Redakcja przyjmuje prace na dyskietkach 3,5" lub CD-ROM-ach. Można je również przesyłać po- 
cztą elektroniczną (tu podać adres). Teksty należy przekazywać w formacie Word, jako zbiory RTF lub 
ASCII. Materiał ilustracyjny należy przygotować: w formacie TIFF - dla skanów, CorelDraw lub Ado- 
be lllustrator - dla grafiki wektorowej, Microsoft Exel- dla wykresów i diagramów. Każda dyskietka 
musi być opisana: nazwisko autora, tytuł pracy, nazwa pliku, program i numer wersji. Tekst i materiał 
ilustracyjny winny być w oddzielnych plikach. Tekst na dyskietce musi być zgodny z wydrukiem. 



Information for Authors 


Advances in CIinical and Experimental Medicine (Adv. CIin. Exp. Med.) publishes original pa- 
pers, review articles, case reports letters to the Editor, and book reviews of general interest in medici- 
ne. Brief communications othigh priority and significance representing the originaI studies wiU be con- 
sidered as rapid publications. Adv. Clin. Exp. Med. also publishes abstracts to be presented at biome- 
dical scientific congresses, general guidelines, therapeutic and diagnostic algorithms recommended by 
the prominent advisory boards. 
Manuscripts should be addressed to: 


Wybrzeże L. Pasteura 2, 
50-367 Wrocław, Poland 


Manuscripts written in Polish or in English will be considered for publication only under the con- 
ditions that they are not submitted elsewhere and that the data presented have not been previousIy pu- 
blished. Manuscripts are examined by the editorial staff and independent reviewers. The authors are 
welcomed to suggest the names ot possibIe reviewers, but Editorial Board reserves the right of final se- 
lection. Only one copy of rejected manuscripts will be retumed. 
The Authors receive 10 free copies of the reprints of the paper. 
Human studies must inc1ude a statement in the Methods section that the experimentaI protocol and 
informed consent were in compIiance with the Helsinki Convention and were approved by the Institu- 
tiona1 Review Board. Reports of studies on animals must indicate that the procedures followed were in 
accordance with institutional guidelines. 


Title page 
Inc1ude a conceive, informative title ofthe manuscript, authors' names, departmental and institutio- 
nal affi1iations ot each author, name and complete address for correspondence, and a brief title not 
exceeding 45 characters. 


Abstract 
Original articles require an abstract in English of more than 300 but less than 400 word consisting 
of 5 paragraphs introduced by separate headings in the following order Background, Objectives, Mate- 
rial and Methods, Results, Conclusions. AU abbreviations used in the abstract should be indentified 
after their first mention in the text. 
For review articles and c1inical observations a nonstructured abstract of more than 150 but less than 
250 words is appropriate. 
Provide, no more than 5 key words for indexing. 


Text 
Manuscript must be no longer than 6000 words of review article, 5000 words of original study and 
3000 words for case report (please suppIy a word count). 
The usual sections for a manuscript include Introduction, Methods, Results, and Discussion. 
Use A4 (21 x 30 cm) or 22 x 28 cm (81/2 x 11 inch) good quality white bond paper. 
Type manuscript double-spaced, including references figure legends, and tables. 
Each section should begin on a separate page. 
Use at 1east 12-pitch type (not smalIer) font. 
Cite references, figures, and tables consecutively as the)' appear in the text. 
Do not use footnotes within the text. 
In general, use generic names for drugs. 


References 
Accuracy of reference data is the author's responsibility. 
Cite references seIectively, those that provide the basis for a key statement. A maximum of 40 re- 
ferences for review articIes, 20 for original papers and 10 for other reports will be allowed. References 
should be cited in the text in the order in which they are first mentioned in the text, a table, or a figure. 
References should not be cited alphabetically. 



328 


Information for Authors 


In reference list, include names and initials of aU authors, the title, source Goumal abbreviations 
should conform to those in lndex Medicus), year, volume, and inclusive paging. 
The format for references is described in detail in "Uniform Requirements for Manuscripts Submit- 
ted to Biomedical Iournals" (Ann. Intern. Med. 1997, 126,36-47. The following is a sample reference: 


Periodicał: 
[1] Gianrossi R, Detrano R, Mulvihilł D., Lehmann K., Dubach P., Colombo A., Ross A.: Exer- 
cise-induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease: a meta-analysis. Circulation 
1989, 80, 87-98. 


Chapter in book: 
[2] Rossati M. L., Smith R., Krovis B. L. K.: Congestive heart failure. In: Heart Disease in 
Infants, Children, and Adolescents. Eds.: Moss A. J., Adams F., Williams & Wilkins, Baltimore 1988, 
2nd ed. 169-179. 


Book: 
[3] Roobak A. B.: Textbook of Internal Medicine. Saunders, New York 1887, 24th 00., 123-127. 


Figures and tables 
Submit three sets of professionally designed figures, each on separate sheet. Figures are either black 
and white line drawings, graphs, color, or halftones (photographs). Provide glossy prints of photographs 
of the size not exceeding 125 x 100 mm. All symbols should be of sufficient size to be legible after re- 
duction for publication. 
The first author's last name, the figure number, and the top location should be indicatOO on the back 
of each figure on an adhesive-back label. Cite aU figures and tables in the text, and number them (with 
Arabic numeraIs ) in order of their appearance. 
The authors will pay all costs of printing colour photographs. The precise charge of colour repm- 
ductions depends upon a number of factors ranging 100-400 P�?N. 


Copyright 
Manuscripts accepted for publication become the property of the Advances in Cłinical and Expe- 
rimental Medicine, which is copyrighted by University Medical School of Wroclaw. They can not be 
published or reproduced in whole or in part without the written permission of the author(s) and the 
Journal. 


Instructions for papers submitted on computer disk 
Manuscripts will be accepted on computer diskettes 3,5", magnetoptal disks 128 and 230 MB or 
CD-ROM, formated and registered on Pc. Word, AmiPro or RTF are recommended for text registra- 
tion. Graphics materiais are prefere to be on TIFF format for scans, Corel Draw, Adobe Illustrator, 
Microsoft Exel - for figures and diagrams. In case of compensatory program application, please include 
this program on the diskette. Each disks should be labeled as follows: author's name, title of ma- 
nuscripts, list of the fi1es, program and the version used. Text and graphics schould be saved a separa- 
te files. The text on the diskette has to be consistent with the printout. 



Contents 


EDITORIAL 
Stephen M. Drance: Some concepts of Open Angłe Głaucoma at the end of the Second Millennium . . . 207 


ORIGINAL PAPERS 
Ewa Lewczyk, Dorota Wojnicz, Zuzanna Drulis-Kawa, Włodzimierz Doroszkiewicz, Stanisław 
Jankowski: Sensitivity to selected antibiotics of Gram-positive coccus, Enterobactericeae bacilli 
and non-fermentative bacilli isolated from postoperative wounds infection ................. 211 
Barbara Skrzydło-Radomańska, Katarzyna Laskowska, Maria Słomka: Serotonin and 5-hydro- 
xyindoleacetic acid in decompensated liver cirrhosis .................................. 221 
Anna Brzecka, Bożena Weryńska, Ewa Passowicz-Muszyńska, Renata Jankowska: Electrocar- 
diographic changes during noctumal sleep in patients with obstructive sleep apnea syndrome ... 225 
Ewa Chlebda, Jolanta Antonowicz-Juchniewicz, Ryszard Andrzejak: Effect of spa-treatment in 
Lądek Zdrój health resort regarding blood heavy metais and serum trace elements concentrations 
in Legnica copper smelters workers with occupational exposure to lead . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 


REVIEWS 
Sławomir J. TerIikowski: Biological activity of rhTNF-a structural muteins - analysis of the antineo- 
plastic effect ...... _ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 
Małgorzata Wawrzynek: Use of postive inotropic agents for congestive heart failure ........... 249 
Paweł Tabakow: Advances in the operative treatment of brachial plexus avulsion injuries ........ 257 
Janusz Dawiskiba, Adam Kużmiński, Wiktor Bednarz: Wound healing proces s with regard to re- 
gulation mechanisms according to actual accessible research methods . . . . . . . . . . . . _ . . . . _ . . 267 
Zygmunt Zdrojewicz, Kinga Belowska: Estriol- c1inical role in females .................... 275 
Anna Noczyńska: Intensive therapy of diabetes type l with a personal insulin pump ............ 281 
Jan Magdalan: Amanita phalloides poisoning ......................................... 287 


CLINICAL CASE 
Andrzej Brzecki, Krystyna Kobel-Buys, Guido Buys: Brain stem myoc1onus ................ 293 
Zdzisław Martyniak, Robert Mydłowski, Zbigniew Adamiak: Unusual case of genital actinomyco- 
sis in women used rUD ...................................................... 299 


VI lh POLIS H-CZECH CONFERENCE OF INTERNAL MEDICINE - abstracts . . . . . . . . . . . . . . . . 303 



Biblioteka Akademii Medycznej 
we Wrocławiu 


Spis treści 


b
'1/-t-(o 


ARTYKU�? REDAKCYJNY 
Stephen M. Drance: Some concepts of Open Angle Glaucoma at the end of the 
 


PRACE ORYGINALNE 
Ewa Lewczyk, Dorota Wojnicz, Zuzanna DruIis-Kawa, Włodzimierz Doroszkiewicz, Stanisław 
Jankowski: Wrażliwość na wybrane antybiotyki ziarniaków Gram-dodatnich, paleczek z rodziny 
Enterobactericeae oraz paleczek niefermentujących izolowanych z zakażonych ran pooperacyj- 
nych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 
Barbara Skrzydło-Radomańska, Katarzyna Laskowska, Maria Słomka: Serotonina i kwas 5-hy- 
droksyindolooctowy w niewyrównanej marskości wątroby ............................. 221 
Anna Brzecka, Bożena Weryńska, Ewa Passowicz-Muszyńska, Renata Jankowska: Zaburzenia 
elektrokardiograficzne w czasie snu nocnego u chorych z zespołem obturacyjnego bezdechu śród- 
sennego ........ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 
Ewa ChIebda, Jolanta Antonowicz-Juchniewicz, Ryszard Andrzejak: Wpływ leczenia sanatoryjnego 
w uzdrowisku Lądek Zdrój na stężenia metali ciężkich we krwi i pierwiastków śladowych w surowicy 231 


PRACE POGLĄDOWE 
Sławomir J. Terlikowski: Aktywność biologiczna strukturalnych mutein rhTNF-a - analiza wpływu 
przeciwnowotworowego ....................................................... 241 
Małgorzata Wawrzynek: Stosowanie leków o działaniu inotropowo-dodatnim w zastoinowej niewy- 
dolności krążenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 
Paweł Tabakow: Postępy w operacyjnym leczeniu urazowych uszkodzeń splotu ramiennego połączo- 
nych z wyrwaniem korzeni nerwów rdzeniowych ......... _ . . . . . _ . _ . . . . .. ...... - - . " 257 
Janusz Dawiskiba, Adam Kużmiński, Wiktor Bednarz: Proces gojenia rany z uwzględnieniem me- 
chanizmów regulacyjnych w świetle aktualnie dostępnych metod badawczych .............. 267 
Zygmunt Zdrojewicz, Kinga Belowska: Estriol - znaczenie kliniczne w organizmie kobiet ...... 275 
Anna Noczyńska: Intensywna terapia cukrzycy typu l za pomocą osobistej pompy insulinowej 281 
Jan Magdalan: Zatrucie muchomorem sromotnikowym. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 287 


PRACE KAZUISTYCZNE 
Andrzej Brzecki, Krystyna Kobel-Buys, Guido Buys: Miokolonie z pnia mózgu. . _ _ _ . . . . . . . . . 293 
Zdzisław Martyniak, Robert Mydłowski, Zbigniew Adamiak: Obecność kolonii Actinomyces bovis 
w narządach płciowych u kobiety po stosowaniu wkładki wewnątrzmacicznej . . . . . . . . . . . . . . . 299 


VI POLSKO-CZESKA KONFERENCJA INTERNISTYCZNA - streszczenia ................. 303